个案护理病历报告范文(热门3篇)

个案护理病历报告范文 第1篇

关键词:教学;职业培训;示范性教学

1对象与方法

2008—2017年招收的常州市第一人民医院血液净化专科护士培训基地的学员，总计89人，均为女性。其中2008年7人，2009年8人，2010年8人，2011年9人，2013年10人，2014年11人，2015年12人，2016年12人，2017年12人(2012年学员与其他培训中心合并，未列在观察范围内)。

课程规划原则

良好的解决实际问题的基础来源于扎实的理论功底，因此在整体培训过程中我们首先给予高强度的1个月理论授课，包括肾脏病专业生理、病理、透析原理及并发症，个案书写要求、文献检索方法、开题报告书写格式等方面;血液净化专科护士不仅要掌握较强的相关理论基础，要熟练血液透析中心的护理操作，包括普通透析及各种CRRT操作，还要有应对特殊突发情况(例如透析器破膜、体外凝血等)的能力，因此，本专科护士培训课程设置上有理论授课和临床实习操作2个面授阶段，理论授课1个月，临床实习2个月。3个月面授结束后回原单位工作的同时，结合我们提供的个案书写示范、开题报告示范，在工作过程中积极发现有价值的个案进行书写，积极探索可以改进的进行科研立项的课题，至第二年8—9月进行毕业答辩。

理论授课

主要内容:肾脏的基本结构及功能;急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭的病因及临床表现;慢性肾功能衰竭的治疗及并发症;血液透析的基本原理;血液透析机的工作原理;血液透析通路的建立;血液透析几种抗凝剂的原理及使用方法;血液透析中急性并发症的处理及慢性并发症的防治;透析病人的饮食、血管通路维护的宣教;血液透析病人的心理护理;文献检索方法;个案书写的立意及格式;开题报告的要求及格式等。面授阶段充分运用示范性教学的方法，以加强理解和记忆，包括正常的图例，异常举例，充分使用临床积累的病例进行讲解。示范性更重要体现在个案报道和科研设计方面，将历年有价值的个案及科研设计展示给学员。在启发的同时，使学员认识并熟悉个案书写及开题报告的格式。

临床实习

招收的学员至少具有1年血液净化中心工作经验，进入临床实习阶段后，前2周旁观带教老师操作，后面根据每个学员实际情况，酌情在带教老师的监护下进行实际操作，如遇到透析中突发情况，包括体外凝血、无肝素透析中更换管理、透析器破膜、透析器过敏及穿刺针滑脱等特殊情况，立即通知所有在场学员观看带教老师现场操作处理并录制视频，供学员学习，以间接积累临床操作经验，提高突发事件应变能力。同时对学员在患教方面进行指导。在临床实践过程中，和带教老师探讨个案及开题设计，观察特殊病情，为个案书写及开题报告积累素材。部分学员通过个案及课题设计的伦理教学，加上临床实际操作，结合以往的临床经验，已经形成初步的科研构思，可按照开题报告模板撰写初稿，并将初稿交给带教老师进行批改、修正、指导，评价课题可行性及创新性。

回原单位实践

3个月面授结束之后，学员可回原单位继续临床实践工作，但仍然和指导教师保持联系，由指导教师制定个案书写及开题报告书写要求，并及时回答学员的在这些方面的困惑。督促学员积极查阅文献、书写个案及科研报告，及时交付并适当修正，以备毕业答辩。答辩前2周进行预答辩。

评价方法

效果评价:对所有学员个案完成时间、开题报告完成时间(首次提交初稿)、1年内发表文章数量、科研立项数量进行统计，各年度间差异性比较采用t检验，计量资料以均数表示，P＜有统计学意义。

2结果

所有学员中除1例因怀孕待产未完成开题报告外，其余学员都完成各项考核指标，顺利通过答辩，按时毕业。各年度学员对首次个案完成时间、开题报告首次交付时间及毕业后1年内学员学术成果统计如下(结果统计时因怀孕未完成开题报告的学员未列在统计内)。

3讨论

个案护理病历报告范文 第2篇

关键词:PCMC教学;情景模拟考核;实习护士;评判性思维能力;综合能力

评判性思维能力及综合护理技能属于护士核心能力之一，是护士能力培养的重点内容［1］。研究表明［2］，护士评判性思维能力与其护理技能及工作满意度呈正相关，提高护士评判性思维能力将有助于提高护理服务质量。评判性思维能力的培养使护士具备良好的职业素养，而综合护理能力的培养有助于护士掌握扎实的理论知识及较强的操作技能［3］。传统教学模式以教师为主导，学生被动接受教学内容，导致学生在课堂上缺乏学习积极性及思考能力，因此不利于护生评判性学习能力的培养［4］。启发式临床医学教学模式(Problem－)是结合典型临床病例实施启发式教学讲解方法，情景模拟考核也称实地测试，是通过情景模拟的方式将理论知识与临床操作技能更好地融合，使考核内容更加灵活多变、直观形象、记忆深刻［5－6］。因此，本研究于2019年7月—2020年7月对实习护士实施PCMC教学联合情景模拟考核，从而提高了实习护士评判性思维能力及综合护理能力，现对结果报告如下。

1资料及方法

1．1临床资料

选取2019年7月—2020年7月在本院实习的护士68例，纳入标准:①均为本科卫校大四毕业生;②实习护士对本次研究知情同意，愿意接受教学安排。排除标准:①身体不适，中途休病假者;②不愿意接受教学安排者。根据随机数字表将实习护士分为观察组(n=34)及对照组(n=34)，观察组均为女性，年龄19～24岁，平均(21．5±2．2)岁;对照组:男1例，女33例;年龄19～23岁，平均(21．2±2．4)岁，两组临床资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

对照组采用传统教学模式进行教学，即按照教学大纲，由带教老师采用多媒体课件对学生进行集中讲解及授课。观察组在对照组基础上应用PCMC教学联合情景模拟考核，具体措施如下:①带教老师根据护理教学大纲要求、科室疾病重点内容及护生现有的知识，精心准备教学案例及相关辅助教学资料。②带教老师将典型病例通过图片、视频等方式呈现给护生，并将护生进行分组讨论，每组6～8人，共同完成病例分析及讨论。③每小组学生根据带教老师提供的病例提出问题，并进行小组讨论。小组讨论过程中带教老师应注意相关问题的开放性及合理性，问题的设置应符合学生现有的知识水平。④带教老师根据学生认知、能力及喜好分配学习任务，指导学生课前收集下一节课堂学习资料，并对相关资料进行汇总及分析，得出各自的见解结论。⑤各小组将学习汇总结果制成PPT文档并进行交流汇报，其他小组根据汇报内容提出问题并进行小组讨论。⑥带教老师在小组成员完成每个案例分析后，对小组讨论结果进行分析及评价，让各小组学结学习不足，并分享心得体会，提出持续改进意见及措施。⑦课堂结束后由带教老师设计下一个病例，并指导小组进行下一轮学习。⑧培训结束后由带教老师结合临床典型疾病设计病例对护生进行考核。情景模拟考核时由带教老师将护生随机分组，每组3人，以小组为单位随机抽取病例，完成考核。为了确保考核公平，护生抽取病例后不能随意更换，要求每名参与考核的护生独立完成每一项操作技能，再进行技能操作考核，带教老师可通过混淆操作及改变操作环境来考核护生随机应变能力及操作灵活性。

1．3观察指标

两组护士培训时间为3个月，培训结束后对两组培训效果进行评价，比较两组护生培训效果、评判性思维能力及综合技能。①培训效果:由带教老师记录两组护生理论成绩、临床综合技能、论文撰写能力等方面评分，每方面评分为0～100分，分值越高提示护生该方面能力越好。②评判性思维能力:培训前后应用中文版评判性思维态度倾向性调查表(CTDI－CV)［7］进行评价，量表包括求知欲、思维自信心、分析能力、开发思维、寻求真相、系统化能力、认知成熟度等7个维度，共70个条目，每个条目赋值1～6分，总评分70～420分，分值越高提示评判性思维能力越好。③综合能力:采用护理部自拟的“护士综合技能评定量表”进行评价，量表包括主动学习、专业知识运用、沟通应变能力、分析解决问题能力、团队协作能力、危急应变能力等六方面，每方面赋值1～10分，总评分6～60分，分值越高提示护士综合护理技能水平越高。该量表信度Cronbach'sα系数为0．932，内容效度为0．931，提示量表具有良好信效度。

1．4统计学方法

两组数据采用SPSS21．0进行分析，护生培训效果、评判性思维能力及综合能力为计量资料，采用均数±标准差(x±s)表示，两组计量资料干预前后的比较使用重复测量方差，组内比较采用成组t检验，组间采用配对t检验，P＜0．05表示结果具有统计学意义。

2结果

2．1两组培训效果比较

培训后观察组的理论成绩、临床综合技能、论文撰写能力等方面评分高于对照组，组间差异均有统计学意义(P＜0．001)，见表1。

2．2两组培训前后评判性思维能力比较

培训后观察组求知欲、思维自信心、分析能力、开发思维、寻求真相、系统化能力、认知成熟度及评判性思维能力总评分高于对照组，组间差异均有统计学意义(P＜0．05)，见表2。

2．3两组培训前后护理综合能力评分比较

培训后观察组主动学习、专业知识运用、沟通应变能力、分析解决问题能力、团队协作能力、危急应变能力及综合能力总评分高于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0．05)，见表3。

3讨论

3．1PCMC

教学联合情景模拟考核对实习护士培训效果的影响

PCMC教学模式是以病例作为教学材料，通过病例教学引导学生主动参与病例治疗及诊断，从而提高学生学习积极性及兴趣，提高学生学习效果［8］。情景模拟考核是由带教老师结合临床典型疾病设计病例，将病例诊断、护理操作及护患沟通作为考核内容，使考核内容形式多样化且生动，增强护生记忆力［9］。本研究结果显示，培训后观察组护生理论成绩、临床综合技能、论文撰写能力等方面评分均高于对照组(P＜0．05)，表明PCMC教学联合情景模拟考核可提高实习护士培训效果。传统带教方法教学内容繁多，比较枯燥且抽象，容易导致护生失去学习兴趣，影响护生培训效果［10］。PCMC教学联合情景模拟考核通过临床典型案例分析，提高了护生学习兴趣及学习积极性，并加深了护生对相关知识的理解记忆，因此提高了护生培训效果［11］。

3．2PCMC教学联合情景模拟考核对实习护士评判性思维能力的影响

评判性思维具有反思、独立性、主动性、全面审查等特点，培养护生评判性思维能力将有助于护生在工作中遇到问题时能主动思考，提高护生临床病例解决能力［12］。本研究结果显示，培训后观察组求知欲、思维自信心、分析能力、开发思维、寻求真相、系统化能力、认知成熟度及评判性思维能力总评分高于对照组(P＜0．05)，表明PCMC教学联合情景模拟考核可提升护士评判性思维能力。这可能由于该教学模式启发了护生自己发现问题的思维，并能以问题为基础进行自主学习及小组讨论，这过程让护生学会主动查找问题、发现问题及解决问题，充分调动护生学习主观能动性及思考能力，从而提升护生评判性思维能力［13－14］。

3．3PCMC教学联合情景模拟考核对实习护士护理综合能力的影响

本研究结果显示，培训后观察组主动学习、专业知识运用、沟通应变能力、分析解决问题能力、团队协作能力、危急应变能力及综合能力总评分高于对照组(P＜0．05)，这提示PCMC教学联合情景模拟考核可提升护生护理综合能力，研究结果与胡霞等［15］相似。考虑可能由于PCMC教学联合情景模拟考核通过让护士自由阐述自己的观点，能有效提高护生自我表达能力，有利于护生日后与患者进行沟通，同时该学习模式强化了护生对知识点的认识及理解，使护生不仅具备护理知识技能，同时也具备与人交往能力，因此提高了护生综合护理素质［16］。

4小结

个案护理病历报告范文 第3篇

、伤口的处理方法

（1）从换药过程中通过碘伏进行杀菌，避免给伤口产生刺激，同时能够通过凡士林油纱有效的缓解病人产生的痛苦，同时避免组织液渗漏现象出现。

（2）血供充足，感染可能性低的伤口能够通过生理盐水进行处理，随后进行包扎。

（3）在皮肤存在明显破坏的伤口，从破坏的地方通过盐水进行杀菌，从附近区域通过碘伏进行杀菌，杀菌完成之后，能够通过盐水纱布及凡士林纱布进行包扎，推动伤口快速痊愈。

（4）在伤口出现感染之后要特别强调进行引流排脓，某些情况下应当拆开缝线，进行合理的引流，能够通过双氧水及生理盐水进行杀菌，出现坏死组织之后要进行清理，同时能够通过抗生素纱布进行填充，从伤口附近要能够通过碘酒及乙醇进行杀菌。另外伤口出现感染之后应当及时更换敷料。

、换药的常用药品：

（1）盐水。

（2）3%双氧水。

（3） 高锰酸钾溶液。

（4）雷佛奴尔（黄纱条）、呋喃西林溶液。有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。

（5）抗生素溶液。

（6）1%～ 2% 苯氧乙醇溶液，对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。

（7）油剂纱布，具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可 2～3 d 更换一次。常用有： 凡士林纱布； 鱼肝油纱布： 具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。

（8）粉剂、软膏类。

（9）中药类，如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。