五官科门诊病历书写范文(优选7篇)

五官科门诊病历书写范文 第1篇

门诊病历书写范例 ： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分R34次/分 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 ：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎

五官科门诊病历书写范文 第2篇

门诊病历复查书写范文门诊病历写 门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】 1.初诊格式： ×科、×年×月×日 主诉: 现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 2.复诊格式： ×科、×年×月×日 病史：（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。） 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 3．门诊病历封面见附页。 【示例】 初诊示例

内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。 半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。 既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。 体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC ×109/L,N , 。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：(1)胸片 (2)交沙霉素 ×3

五官科门诊病历书写范文 第3篇

西医内科门诊病历书写范文（doc） 心血管、高血压等疾病 主诉胸闷、气急10天 现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 既往史原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(?级，高危) 处理（1）BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po (6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒 (7)随诊，建议休息三周

(签章)签名:***** 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(?级，高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。 签名: ****** 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 急性支气管炎 主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天

五官科门诊病历书写范文 第4篇

门诊病历书写范文 导读：范文门诊病历书写范文 【篇一：门诊病历书写范文】 门诊病历的写法 门诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意

见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊”等． 4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历

住院病历书写范例 住院病历三种形式：1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历 住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。 例1：住院病历 住院病历 姓名：张××出生地：上海市 性别：女民族：汉族 年龄：40岁入院日期：2008年8月6日 婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日 职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人 现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠 工作单位：无电话：0431-×××××××× 病史 主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。 现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。 既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障

五官科门诊病历书写范文 第5篇

门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求 一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查

五官科门诊病历书写范文 第6篇

门诊病历书写规范 （一）、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 （二）、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 （三）、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 （四）、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 （五）、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要写具体，不能写“成”），字迹清楚， 并把检查项目及结果记录于病历中。 （六）、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 （七）、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 （八）、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 （九）、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。（十）、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基木格式 （一）、就诊日期、科室。 （二）、主诉： （二）、现病史； （四）、既往病史：， （五）、查体和专科情况： （六）、辅助检查结果： （七）、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 （八）、诊治意见； （九）、医师签名。 三、初诊病历记录要求 （一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。 （二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 （三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 （四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 （五）、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关 的常规查体不能漏项。 （六）、诊断： 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

五官科门诊病历书写范文 第7篇

入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形