全科医生病历书写范文(精选3篇)

全科医生病历书写范文 第1篇

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

全科医生病历书写范文 第2篇

门（急）诊病历的`写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

全科医生病历书写范文 第3篇

如患者在住院期间因病情严重、救治无效而死亡，应立即书写死亡记录。内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因和最后诊断。

附注：

我们在生活中可以看到，凡是作风正派，一身正气的人，内心清净无染，肾水自然充足，记忆力和思维能力就比较强，工作学习就容易做出成绩，社会地位比较尊贵，正如古人说的“贵格”就是讲的这个道理。古书中讲：两眼无神，眼下青瘀，眼圈发黑：

相反，心理晦暗纵欲邪淫又经常泄精的人，记忆力和思维能力都会下降，做事情丢三落四，考虑问题不全面，久之身体衰败，相由心生，容貌也跟着猥琐晦暗，使人看到后心生厌烦，工作和学习很难做出成绩，社会地位比较低下，就是古人所说的“贱格”，讲的就是下贱卑微的地位。

中医认为：“肝开窍于目”，肝肾同源，肾气不足，肾水便不能滋养肝木，两眼便无神，眼圈发黑。 肾气充足的人，眼睛清澈明亮，奕奕有神。

人生在世，需要有福报支撑。本该发达的，因为邪淫，一生贫贱，贫贱夫妻事事哀。本该显赫的，因为邪淫却阴差阳错，注定暗淡无光。 智力和决心，是健康和事业的根本，一个人要身体健康事业成功，必须有这两样无形资产。 很多人在年轻时具备这两样资产，但挥霍掉了，所以他们人生的后半段过得非常痛苦。

年轻时越纵欲，年老时越痛苦。 现代人如果做不到禁欲，至少也应该节欲。 爱欲于人，犹如执炬逆风而行，必有烧手之患。 这样的例子天天都有，可是掩耳盗铃、飞蛾扑火般的天天在发生！ 当发生在自己身上时，悔之晚矣！ 德润身，财润屋；德者本也，财者末也 ！百金财富必是百金人物，千金财富必定是千金人物 ！

阴德深厚，鬼神钦佩，天必报之，头上三尺有神明，这是千古的验证！ 后功可以补前过，前功不可补后过。

又说：终身行善，一时德亏，犹如经年打柴一日烧——皆化为无。

能改变你命运的，唯有福德的力量，只有你积累了足够强大的善业，你才能在一定程度上扭转今生的命运！

当你积德行善到一定程度时，福德的力量会引导你遇到善缘，遇到贵人，遇到好机遇，遇到好姻缘，遇到好风水的房屋，遇到好风水的地。。。。。。除此之外，别无他法。