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十二、成人牙周炎
[概述]
牙周炎是牙齿周围的支持组织所发生的慢性破坏性疾病。成人牙周炎为临床最常见的一型牙周炎，约占牙周炎患者的95％，由慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展所致。本病发病的始动因子是长期堆积在龈缘附近的牙菌斑，而局部促进因素则为沉积于牙面的牙石、软垢、不良修复体、食物嵌塞、口呼吸等局部刺激因素。此外，牙合创伤在牙周病过程中起着重要作用。成人牙周炎一般分为单纯性牙周炎和复合性牙周炎两类。
[诊断要点]
1.单纯性牙周炎
（1）本病可开始于青年时期，但病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。病程中有静止期和活动期，但亦有部分患者不出现暴发性活动期。
（2）本病一般侵犯全口多数牙齿，也可侵犯一组牙或个别牙。磨牙区和前牙区菌斑、牙石易于堆集，故较易发病。
（3）牙周炎四大临床症状：牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收、牙齿松动。
（4）牙周炎晚期伴发症状：牙齿移位、食物嵌塞、继发性牙合创伤、根面龋、牙周脓肿、逆行性牙髓炎、口臭等。
（5）本病早期不为患者重视，及至牙齿松动、咀嚼无力、逆行性牙髓炎而就诊时，已为晚期。
2.复合性牙周炎 单纯性牙周炎伴有明显的拾创伤者，称为复合性牙周炎。复合性牙周炎除具有单纯性牙周炎的各种临床特征外，还具有以下特征：（1）临床检查有窄而深的局限性牙周袋。
（2）孤立的后牙根分叉区病变。
（3）x线片显示 牙槽骨呈垂直型吸收，形成骨下袋。表现为牙槽嵴顶处牙周膜间隙呈楔形增宽，牙根一侧或两侧的牙周膜间隙增宽。硬骨板消失，中断，或局部增厚。
（4）牙齿松动度超过牙槽骨吸收的程度。
（5）牙龈有不对称的退缩、龈裂或龈缘突等。
（6）牙体出现不均匀的磨耗，拾面或牙尖有磨耗小平面。
（7）严重者患牙可出现隐裂、牙根断裂或严重的牙根吸收。
（8）有些患者可伴有磨牙症、紧咬牙或颞颌关节功能紊乱。
[鉴别诊断及其依据]
牙龈炎：成人牙周炎的诊断并不困难，但早期牙周炎与牙龈炎的区别不明显，需经仔细检查予以鉴别。二者鉴别的关键在于：是否有牙周支持组织的丧失，即有无附着丧失和牙槽嵴顶有无骨质吸收，有则为早期牙周炎，无则为牙龈炎。
[治疗原则]
坚持早期治疗，彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙龈炎症，使牙周袋变浅，改善牙周附着水平，长期稳定维持疗效，以使患牙长期保存并行使功能。
1.局部治疗
（1）控制菌斑。
（2）彻底清除牙石，平整根面。
（3）牙周袋和根面的药物处理。
（4）牙周手术 彻底切除牙周袋或整复性清除牙周袋。
（5）消除拾干扰和牙合创伤，建立平衡的牙合关系。
（6）松牙固定。
2.全身治疗
（1）成人牙周炎一般不需使用抗菌药物，但急性炎症期可给予甲硝唑，，每日3—4次；或螺旋霉素，每日4次口服。
（2）积极治疗，控制全身性疾病，如糖尿病、贫血、消化道疾病等。
3.维护期的牙周支持疗法定期复查、治疗是牙周炎疗效能长期保持的关键步骤之一。复查的间隔期可根据病情和患者控制菌斑的程度来决定。复查内容包括：牙周袋深度、牙龈炎症、根分叉病变、牙槽骨情况、修复体情况等，并根据复查结果进行相应的、必要的治疗。
[病例分析]
某患者，女，49岁。下前牙处常有脓液溢出1月余。
检查：右下21左下12排列不齐，牙石ⅱ°，牙龈红肿、轻探出血，牙周袋深约4—5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动i°。x线片示右下21左下12牙槽骨水平吸收达根长1／3左右。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。1.诊断 右下12左下12牙周炎诊断依据：该处患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙槽骨水平型吸收和松动等典型牙周炎临床表现。
2.治疗计划
（1）首先进行彻底的洁、刮治，彻底清除牙石等局部刺激物；龈袋冲洗、上药。
（2）进行口腔卫生宣教，让患者掌握正确的刷牙方法。
（3）1个月后再酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
（4）术后定期复查，维护疗效。
[思考题]
1.试述单纯性牙周炎的诊断要点。
2.试述复合性牙周炎的诊断要点。
3.试述早期牙周炎与牙龈炎的鉴别要点。
4.试述成人牙周炎的治疗原则。
5.试述维护期复查的主要内容。
作文 病例
姓名：考生
年龄：明年中考
性别：永远考不上“的哥”
日期：期末考试试卷发下后
症状：（从上至下，由表及里）
头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）
目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）
两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）
下颚脱臼（老打哈欠所致）
右手难以伸直（呈空心握笔状）
脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）
大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）
整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之――心灵空虚。
此症有较强的传染能力，主要的`传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。
以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。
诊断：考后学生综合症（拉丁文：××××××）
病情：已入膏肓，但有药可救
药方：期末考试第一名或考上重点高中
用量：多多益善
注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。
阜康二中初二:阜康市娜迪亚
十三、复发性口腔溃疡
复发性口腔溃疡，临床又称复发性阿弗他溃疡、复发性阿弗他口炎或复发性口疮，是一种具有疼痛性、复发性、自限性等特征的口腔黏膜溃疡性损害，患病率高达20％左右，居口腔黏膜病之首。本病病因复杂，存有明显的个体差异，可能的发病因素有免疫、遗传、系统性疾病、感染、环境等因素。
目前临床大多根据口腔溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡三种。
根据临床体征和复发性、自限性等病史规律进行诊断。对大而深且长期不愈的溃疡，应警惕癌肿，需活检以明确诊断。
1.轻型阿弗他溃疡
（1）为临床最常见，占整个复发性口腔溃疡的80％。好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。
（2）溃疡初起时灼痛感明显，外形多为圆形或椭圆形，直径2-4mm，表面覆以黄白色假膜，中央凹陷，基底不硬，周围环以或宽或窄的红晕；溃疡周界清楚，散在分布，数目1—5个。
（3）本病有自限性，但会复发。一般7-14天自愈，不留疤痕。复发周期长短不一，因人而异。
2.重型阿弗他溃疡
（1）溃疡大而深，似“弹坑”。直径可达10-30mm，深可到黏膜下层甚至肌层。
（2）溃疡周边红肿隆起，外形多不规则，但边缘整齐清晰，基底扪之较硬，疼痛较重。
（3）溃疡常单个发生，或周围有数个小溃疡。发作部位始为口角处，其后发作有向口腔后部移行的趋势。
（4）病程较长可达数月，有自限性，可复发。愈后有疤痕，甚至造成舌尖、腭垂等组织缺损。
3.疱疹样阿弗他溃疡
（1）溃疡小而多，直径小至2mm，数目多可至十几个甚至数十个，状似疱疹性口炎，但呈散在分布而不丛集。
（2）邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。
（3）唾液增多，可伴有头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。
（4）发作规律同轻型口疮，愈后不留疤痕。
1.疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别 后者多发于婴幼儿，好发于牙龈、腭及唇黏膜，并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱，密集成簇，或融合成片，破裂后遗留大小不等的糜烂面。血清学检查若发现抗hsv—i抗体滴度升高，更有助于疱疹性口炎诊断的建立。
2.重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别表1—2—1 重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别
十四、白 斑
白斑是发生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性斑块状损害，在临床上和病理上不具有其他任何可定义的损害特征，也不包括局部刺激引起的白色角化症。白斑是一种癌前病变，病因尚不十分清楚，可能与吸烟，嚼槟榔，酒、酸辣及过热刺激，牙源性刺激，白色念珠菌感染等局部因素有关；全身因素可能与遗传、免疫、缺铁性贫血、维生素缺乏及局部微循环障碍有关。白斑临床上常分为均质型白斑、颗粒状白斑、疣状白斑及溃疡型白斑四种类型。
白斑的诊断需在完全去除各种局部刺激因素，至少观察4周后，经临床检查白色斑块不消失或未明显缩小者，才能初步确立。同时，还需组织病理学检查以排除其他疾病的可能性，并根据其上皮细胞的不典型性及异常增生的存在，判断白斑的预后。有人认为只有存在上皮细胞异常增生者才能诊断白斑。
1.均质型白斑
（1）为发生于口腔黏膜上的白色或灰白色的较硬的斑块，稍隆起于黏膜表面，质地致密，损害形态大小不一，但与周围组织界限清楚。舌腹或口底的病损表面也可呈皱纸状。
（2）白色斑块受牵拉时，患处会出现红纹将病变组织分成小斑块。
（3）患者一般无自觉症状，或感觉局部发厚、粗糙等。
2.颗粒状白斑
（1）多见于颊部口角区黏膜，又称结节一颗粒状白斑。
（2）损害表面红、白相间，红色区域为萎缩性红斑；红斑表面有许多白色小颗粒或结节突起，常伴有糜烂，刺激痛。
（3）本型白斑多可查到白色念珠菌感染。
3.疣状白斑
（1）损害呈乳白色突起，表面高低不平呈乳头状或毛刺状，基底稍硬，触诊稍硬。
（2）好发于牙槽嵴、唇、上腭、口底；患处粗糙感明显，常因溃疡而发生疼痛。
4.溃疡型白斑
（1）上述三型白斑发生溃疡时均称为溃疡型白斑。
（2）患处有假膜、渗血、白色斑块等多种损害混杂出现。
（3）患者可有反复发作史及疼痛症状。注意，溃疡型白斑癌变的可能性更大。
1.白色角化症 因长期受机械性或化学性刺激而引起的白色角化斑块。临床表现为灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔软而无自觉症状。最具鉴别意义的是，上述刺激因素去除后，病损逐渐变薄，最后可完全消退。
2.白色水肿 本病好发于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合线处，患处黏膜水肿呈一透明的灰白色的“面纱样”膜，表面光滑，质地柔软，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皱纹。组织学检查可见棘细胞水肿，棘细胞层增厚。
3.白色海绵状斑痣 为一原因不明的遗传性疾病，患处为特殊的珠光色或灰白色黏膜损害，呈皱襞状，海绵状或鳞片状；病损处具有正常口腔黏膜的柔性和弹性，不像白斑那样发硬粗糙。本病可发生于口腔黏膜各部位，颊黏膜多见；亦可发生于鼻腔、肛门和外阴部。
4.迷脂症 是皮脂腺异位错生在唇、颊黏膜上所形成的一种无主观症状的疾病。患者唇、颊部黏膜上有针头大小的孤立或聚集成簇的淡黄色或淡白色的斑点，看似丘疹，但触之无明显高出，柔软、弹性正常。舌舔有颗粒感，一般无自觉症状。
5.扁平苔藓 病损多表现为白色或乳白色的条纹，一般易于与白斑鉴别。但斑片状扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，组织活检、病理学检查是区分白斑和扁平苔藓的根本方法。扁平苔藓常表现为基底细胞液化变性，固有层密集淋巴细胞浸润，以及嗜酸小体的存在等。
一、浅 龋
浅龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋一般无主观症状，遭受外界理、化刺激亦无明显反应，故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。
1.窝沟浅龋
（1）视诊窝沟周围有色泽改变，呈墨浸状、不透明。
（2）探诊有粗糙感；或用探针尖端稍加压力即可插入，有软感不易取出（卡针感）；或用探针尖端能钩住浅洞。
2.平滑面浅龋
（1）视诊釉质色泽改变，早期呈白垩色，随着时间的延长可变为黄褐色或褐色。
（2）邻面龋早期多无主观症状，也无冷、热、甜、酸等刺激反应，故不易觉察，应用探针或牙线仔细检查，配合x线片作出早期诊断。
注意：早期疑为浅龋时，可定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法检查，可有助于早期诊断。
1.正常窝沟 窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。
2.轻症釉质发育不全 平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。
3.氟牙症 氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。
1.光滑面早期龋斑可选用再矿化疗法。
2.接近替换期的乳牙大面积早期浅龋或恒磨牙平滑面初龋可选用药物疗法。
3.已经有实质性缺损并形成浅洞的，应行充填修复术，以终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。
某患者，男，17岁。因上前牙边缘变黑要求治疗。
检查：左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区，探诊质软，两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约1mm的龋洞。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
1.诊断 左上1近中面浅龋，右上1近中面浅龋。
诊断依据：两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。本例因为龋损仅限于釉质层，故患者无自觉症状。
2.治疗 常规去龋，备洞，消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。
3.注意事项 两牙同为近中面患龋，互为邻面，故充填时，应注意用聚酯薄膜分开，保持各牙充填体独立。
1.试述窝沟浅龋的诊断要点。
2.试述平滑面浅龋的诊断要点。
3.试述窝沟浅龋与正常窝沟的鉴别要点。
4.试述浅龋的治疗原则。
5.试述药物治疗、再矿化治疗、窝沟封闭治疗的适应证。
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