扫码手机访问
19
微信扫码分享
病历书写规范试题
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑,不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页,当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记,并加以注明。
A 、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、1 B、2 C、3 D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成, 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光,一般不超过(B)个字
A 、12 B、20 C、24 D、25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内,经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、24 B、48 C、72 D、12
三、填空题:
1、《山东省病历书写基本规范》(年版)共( 九 )章。
2、( 病历 )是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括( 门急诊病历 )和( 住院病历 )。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为( 病案 )。
4、病历书写原则(12字)是:客观、真实、准确、及时、( 完整、)、( 规范 )。
5、在病历中,红色墨水笔用于( “取消” 医嘱签名)、药敏皮试(+)、(体温单),未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6(主要症状或体征) +( 持续时光)。
7、会诊当 天、输血当天、手术前( 一 )天、术后连续( 三 )天、出院前一天或当天应有病程记录,其中术后连续( 三 )天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对( 确诊困难 )或( 疗效不确切 )病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通,要求医患沟通率( 100% ),患方对沟通满意率≥( 90% ),医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达( 100% )。
10、( 长期医嘱 )是指自医师开写医嘱时起,可继续遵循至医嘱停止的医学指令;( 临时医嘱 )是指有效时光在24小时以内的医嘱,一般仅执行一次。
11、手术记录应在( 24 )小时内由手术者完成,特殊状况下由第一助手书写,经( 手术者 )审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于( 2 )次,主治医师首次查房记录应于患者入院( 48 )小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于( 72 )小时内完成。
13、交班记录应在交班前由( 交班医师 )书写完成,接班记录应由接班医师于接班后( 24 )小时内完成。
14、病历书写同一页中,如果修改超过( 3 )处或累计超过( 10 )个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有( 手术医师 )、( 麻醉医师 )、( 巡回护士 )三方核对,并签字。
16、院外(拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求)的影像学资料,患者病情稳定无变化者,可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时,(只)在第一次签署同意书,同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时,由(经治医师)或(值班医师)向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指(住院期间)以及(在医院内获得出院后)发病的感染,当其为主要治疗疾病时,首页中应列为主要诊断,同时医院感染栏中还要填写;
20、广义的病案(病历)管理是指(病案物理性质管理)+(病案资料管理),包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题:
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么?
答:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关状况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些?
答:患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些?
答:资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制?其监控重点是什么?
主要透过对病案(病历)书写质量进行监控,从格式到资料(如诊疗措施的合理性、及时性等)进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控,尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么?请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移;真实查询、综合分析、医学表达;准确提炼、表达充分; 及时书写相关文书,贴合要求; 完整周全记录; 规范书写,贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些?
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录(首次、日常)、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么?
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些?
反映病情:疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密;反映医疗质量(病历质量是医疗质量的文字体现);反映学术水平;反映管理水平;为医、教、研带给基
一、填空题(每空1分,共30分):
1。 病历书写应遵循( )、( )、( )、( )、( )、( )的原则。[]
2。 患者在一次住院期间,有手术也有操作,填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写( ),后填写( )。
3。 手术记录完成时限:一般在术后( )内完成,危重患者( )完成。完成人员:一般由(完成,特殊状况下由( )书写,应有( )审查签名。
4。 手术安全核查记录需有( )、( )、( )三方核对,并签字。
5。 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后( )内到场,并在会诊结束后( )完成会诊记录,
6。 医疗活动中,患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时,其知情同意权由患者的( )代为行使。
7。 医疗风险相对小的常规性医疗措施,可采用( )告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以( )告知为主。
8。 上级医师日常查房记录,一般状况下主治医师每周不少于( )次,主任(副主任)医师每周不少于( )次。
9。 药物医嘱顺序:先写( )药物;再写( )药物;最后写( )药物。
10。 长期医嘱有效时光( )以上,医师注明( )时光后即失效。临时医嘱有效时光( )以内。临时医嘱只限执行( )次。
二、是非题(每题1分,共10分):
1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24小时制记录,记录到时。 ( )
2。 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时,应在病历中详细记录。 ( )
3。 户口地址指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 ( )
4。 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光,病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。 ( )
5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。 ( )
6。 凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充诊断”。 ( )
7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。() ( )
8。 如患者入院24小时内转科,由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。 ( )
9。 抢救记录补记时要按照补记时光书写,但资料务必记录抢救时光,具体到分。 ( )
10。 一般状况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当
复诵一遍。抢救结束后,医师应当即如实补记医嘱。 ( )
三、单选题(每题1分,共20分):
1、患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为( )
A。 医嘱离院 B。 医嘱转院 C。 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确( )
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能
D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确( )
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。 每一天均应记录一次
D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施
4、有关病历书写不正确的是( )
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
E。应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料( )
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名
6、问诊正确的是( )
A。 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。 解大便有里急后重吗
D。 你觉得主要是哪里不适 E。 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利( )
A。 科主任 B。 经管主治医师 C。 副主任医师 D。 主任医师 E。 住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到( )
A。 小时 B。 分钟 C。 秒钟 D。 不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成( )
A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
10、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指( )
11、患者既往有粉尘接触史应记录于( )
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( )
14、患者子女健康状况应记录于( )
15-20题共用答案:
A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内
15、首次病程记录完成时限( )
16、转入记录完成时限( )
17、抢救记录完成时限( )
18、有创诊疗操作记录完成时限( )
19、普通科间会诊完成时限( )
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限( )
四、多选题(每题2分,共20分):
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是( )
A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
B。 初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
D。 疾病诊断十分明确时(如癌症术后化疗),鉴别诊断能够记录“诊断明确,无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是( )
A。 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B。 新入院患者应有连续3天的病程记录。
C。 对于手术患者,术前1天须有术前小结、手术医师查房记录,
D。 中等以上手术应当有术前讨论(应当在手术医嘱下达之前完成)。
E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录,包括术后首次病程记录。
3、告知范围:( )
A。 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知
C。 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E。 贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处( )
A。 一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人
D。 当天术后的病人 E。 医院内感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写( )
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E。出院记录
6、现病史资料包括( )
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结果
D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括( )
A。 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录
D。 24小时内入院死亡记录 E。 再次或多次入院记录
8、死亡病例讨论记录,讨论的资料包括( )
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 疾病的诊断 E。 死亡诊断
9、输血治疗知情同意书,记录的资料包括( )
A。 住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征
D。 输血前有关检查 E。 医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则( )
A。 主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
B。 严重的疾病在前,较轻的疾病在后
C。 本科疾病在前,他科疾病在后
D。 复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后
E。 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题(每题10分,共20分):
1、出院记录资料包括什么?
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求?
试题答案
填空题 1。 客观 真实 准确 及时 完整 规范
2。 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者
4。 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻
6。近亲属 7。 口头 书面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 静脉输注 10。 24小时 停止 24小时 一 是非题:1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选: 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B
11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D
多选: 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE
6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD
简答题:
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。()
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录,资料应包括:
(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。
(2)患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp,饮食,大小便状况,伤口愈合状况等。
(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求。
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的,下面时相比整理的病历书写基本规范,请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
上一篇:申论高分作文创新范文(合集6篇)
下一篇:康复治疗病历范文(必备3篇)
微信扫码领取福利