外科护理业务查房记录范文(汇总3篇)

外科护理业务查房记录范文 第1篇

腰椎骨折护理查房

查房时间

参加人员

补课人员 -01-28 全体护士 主持人及职称 记录人 田美华

顾：腰椎间盘突出是我们脊柱外科最常见的疾病之一。腰椎间盘突出症是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或者神经根所引起的综合症；是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生于任何成年人，最多见于中年人，以20~50岁为多发年龄，男性多于女性。今天我们就这个疾病进行护理查房，现在请责任护士戴双双介绍病人情况。

戴：15床，王明忠，男，57岁，因腰背部疼痛一年，加重伴左下肢麻木半月，诊断为“腰椎间盘突出”于2013-1-22步入病房，入院时℃,P78次/分，R18次/分，Bp118/80mmHg。患者腰部活动受限，四肢肌张力不高，右下肢各关键肌肌力5级，左侧c背伸肌、跖屈肌力4级，余肌力5级，左侧直腿抬高试验50度阳性，右侧70度阴性，右足背及足底区触觉及痛温觉较左侧减退。

经积极术前准备于01-23在全麻下行“后路椎管减压、腰4/5、腰5/骶1髓核摘除、椎间植骨融合内固定术”，术后患者生命体征平稳，术处敷料外观干燥，双下肢感觉运动正常，尿管留置在位通畅，术处引流管一根接负压球，引流出暗红色血性液体。遵医嘱予一级护理、半流质、吸氧、心电监护，头孢呋辛消炎、牛痘和甲钴胺营养神经、核黄素营养支持、地塞米松雷尼替丁消除神经水肿等治疗。尿管于01-25拔除，患者能自解小便，术处引流管于01-25拔除。现在我们进行床边护理查房：

戴：进行护理查房

（1） 用物准备：手消毒液、病历、查房车、听诊器、手电筒、血压计、体温表、叩诊锤、钝头棉签、记录纸、笔

（2） 携用物至病人床旁：

戴：王明忠，你好，我是你的责任护士小戴，现在你感觉怎么样啊？

王：还好。

戴：我们现在要对您目前的情况进行一次护理查房，以便了解您的病情，为您提供更好的治疗和护理，希望您能配合我一下，时间大概20分钟，查房时如果您有任何不适，请及时告诉我，好吗？

王：好的。

戴：刚才给您量了血压118/80mmHg，中午的体温是℃，心率78次/分，这些都是正常的。今天中午我看见您午饭吃了一碗米饭还有青菜和一碗鱼汤，食欲挺不错的嘛。

王：恩，挺好的。

戴：平时要多吃点蛋白质比较丰富的食物，比如鸡蛋、虾啊、鱼啊、瘦肉啊补充营养。那您昨天晚上睡得怎么样啊？

王：睡得不怎么好，刀口还是稍微有点疼。

戴：那今天您给自己疼痛打多少分或者可以指出是哪种表情啊？

王：第二种表情吧。

戴：如果您晚上疼得比较厉害的话请及时跟我们护士讲，我们会帮您想办法的，好吗？

王：好的，谢谢你们。

戴：因为您卧床时间比较长，平时要多做做深呼吸，咳嗽咳嗽，如果痰液堆积在肺里容易引起感染。好，现在跟我一起做深吸一口气，慢慢的呼出来，很好，再做一次。

戴：最近大小便好吗？

王：蛮好的，昨天有大便的。

戴：恩，平时您要注意多吃点水果蔬菜，多喝水，每天两次腹部顺时针环形按摩，这样可以促进肠蠕动，帮助您排便，知道吗？ 王：行，我知道了。

戴：昨天教你的锻炼方法还记得吗？锻炼给我看看。

王：好的。（患者开始锻炼）

戴：昨天还教了您如何正确的翻身，您翻给我们看看好吗？

王：好的。

戴：您做的非常好，现在您腰背部的敷料是干燥的，背部臀部皮肤也是完好的。

戴：接下来我再给你做个专科的检查，你不要紧张啊，这些检查是没有痛苦的，你只要配合我就行了，可以吗？

王：可以的.。

检查内容包括：

感觉、肌力、病理反射

① 浅感觉检查：触觉

② 深感觉检查：位置觉

③ 运动检查：双下肢肌力

④ 生理反射：腹壁反射、膝键反射

⑤ 病理反射：双侧巴宾斯基征

注：检查时告知病人相关结果并检查有无肌肉萎缩、足下垂、关节僵硬等，同时给病人做功能锻炼。

戴：现在我已经帮你做完检查了，为了不打扰您休息，我们回去讨论，您有什么问题需要我们解释吗？

王：暂时没有。

戴：恩，有关具体指导我们讨论后会给您一一介绍，谢谢您的配合，祝您早日康复。

王：谢谢。

戴：汇报各项评估结果

1、 通过我刚才与病人的交谈以及查阅病人病史资料，我了解到患者

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术输血史。

家族史：家族无遗传性疾病。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

饮食：正常。

睡眠：稍有影响。

排泄：大小便正常。

自理及保健：患者生活需要他人协助，对疾病认识不够。

嗜好：无不良嗜好。

心理：焦虑，担心疾病预后及对疾病认识程度不够，家庭关系和睦，希望他人关心。

经济：自费

2、 护理体检

T：℃ P：78次/分 R: 18次/分 BP:118/80mmHg

神志：清楚 表情：随和

全身营养状况：良好

活动：双下肢能活动，能翻身

腰部：术处敷料外观干燥

皮肤：完整无压疮。

专科情况：患者能自行深呼吸，咳出痰液，双下肢感觉运动正常，术处疼痛评分两分，患者能正确配合轴线翻身、肢体功能锻炼，现无压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。

顾：对于该病人的情况大家应该有所了解，那对于这样一个病人，戴双双你认为患者目前存在的最主要的护理问题有哪些？ 戴：我认为目前存在的最主要问题有：

一、潜在并发症：神经根粘连、肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓

1、向患者及家属解释功能锻炼的目的及意义。

2、教会病人及家属正确的功能锻炼方法，如术后6小时做踝关节的背伸屈曲运动、术后第三天直腿抬高运动、术后一周腰背肌锻炼，并指导家属进行双下肢肌肉的按摩。

3、观察患者皮肤颜色、温度、疼痛情况。

4、锻炼时应有护士协助指导，避免意外发生。

二、自理能力下降 与手术后患者需卧床有关

1、评估患者自理能力下降的程度。

2、加强与患者的沟通，了解患者的日常的生活习惯，为患者做好各项护理。

3、协助患者完成力所能及的自理活动。

4、观察患者自理能力恢复情况

三、有便秘的危险 与患者长期卧床，肠蠕动减少有关

1、保证患者饮食中纤维素的含量和水分的摄入。

2、进行适当的腹部按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。

3、培养患者定时排便的习惯。

4、必要时遵医嘱使用简易通便法，如使用开塞露等。

四、疼痛 与腰椎间盘突出压迫神经、手术创伤有关。

1、运用疼痛评估尺评估并记录患者疼痛的部位、性质、程度。

2、向病人及家属解释疼痛的原因，并指导缓解疼痛的方法。

3、分散病人注意力，减轻疼痛。

4、操作时动作轻柔，以免加重患者疼痛。

5、必要时遵医嘱使用止痛剂，及时评估效果。

五、焦虑 与患者担心疾病预后有关。

1、观察病人情绪反应，评估病人焦虑程度。

2、鼓励患者叙述焦虑的心理感受，指导病人进行自我调节。

3、向病人及家属介绍本科室的技术水平，帮助病人树立信心。

顾：腰椎间盘髓核摘除术后并发脑脊液漏在科室里也不少见，请万云分析一下原因及治疗策略。

万：1、术中操作不当、医源性损伤是腰椎间盘突出手术并发脑脊液漏的主要原因。2、术中早期发现、及时修复,术后体位治疗、拔除引流、加压包扎是治疗脑脊液漏的有效方法。3、重视腰椎间盘突出手术的技巧,以及术式程序化、精细化的操作是预防脑脊液漏的重要措施。

顾：脊髓术后可能会遇到一种紧急情况，即患者术后较术前症状加重，这是什么原因？应如何处理？

阚：这可能与脊髓的缺血再灌注有关，就是脊髓神经细胞在压迫受损之后，虽经治疗压迫解除，使受损的神经细胞重新得到血液灌注，但却因某种损伤因子的作用，脊髓神经再经过一定时间缺血后，尽管得到血液再灌注，却出现了明显的功能障碍，甚至出现不可逆性脊髓神经元迟发性死亡，进而使患者原有症状加重，甚至造成瘫痪。早期遵医嘱行大剂量甲泼尼龙冲击疗法。

顾：椎管造影是诊断椎管内损伤和了解外伤致椎管形态变化以及发现椎管其他一些疾病的有效手段之一，请崔佰红来讲一讲椎管造影的护理。

外科护理业务查房记录范文 第2篇

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。

在大外科护士长张洁的安排下，冯宜蘊护士长的组织下，我科组织了一次以断肢再植，血管神经吻合为主题的`护理教学业务查房，整个查房过程中气氛活跃，大家都表现的热情高涨，几乎每一位参加人员都参与到了其中，更重要的是本次护理查房为我们年轻的护士们搭建了一个很好的平台，弥补了我们在工作中对这种疾病知识的缺乏以及护理中的一些盲点，为即将步入工作岗位的护生们提供了一次学习专科特色护理的机会。

整个过程中，提问的提问，解答的解答，讨论的讨论，形式新颖独特，内容丰富，理论与实践相结合，大大提高了大家的学习热情。通过本次学习，大家也提出了许多我们在临床护理工作中遇到的护理问题，也总结了许多护理经验，使人感到受益匪浅。作为一名护理人员，由于我们服务对象的特殊性，当为患者重新树起战胜疾病的信心时，我们无比欣慰；当看到患者全愈出院时，我们为此而自豪；当把病人从死亡线上抢救过来时，我感受更深的是肩负的重任。从事护理工作，我深深地体会到了“救死扶伤”这四个字的意义重大。只有在各方面不断锤炼及提高自我，才能真正地领悟到“救死扶伤”的精髓。其次要不断提高自身的文化和业务素质，通过业务查房不断积累临床经验，从理论到实践再升华到理论中，掌握医学及护理学的基础理论、基本知识和基本技能，了解护理理论和技术的新进展，才能在医疗护理工作中发挥应有的作用。

外科护理业务查房记录范文 第3篇

20xx年在医院领导和护理部的指导支持下，按照年初制定的护理计划，本着“以患者为中心”的服务宗旨,为患者全面实施优质护理服务。普外科全体护理人员在紧张忙碌中圆满完成了医疗、护理、教学等各项任务并取得一定成绩。回顾过去一年，主要做了以下几个方面的工作。

一、深入开展优质护理服务，顺利通过优质护理服务示范病房的验收

1、结合优质护理服务实施方案，将护理质量控制标准进行修订、更新，突出“以病人为中心”的整体护理质量，侧重责任分工方式、排班模式、患者的基础护理和生活护理的落实、人力资源配置、分级护理等方面，从病人、护士及护士长涉及的各个角度、层面、方位进行全面的护理质控。

2、科室开展优质护理服务示范工程，搞服务创新、展示亮点。如：为住院患者术前、术后健康指导;术前温馨提示告知;发放疾病健康教育宣传卡;提高便民服务箱等。×月起对乳癌患者、胃癌患者进行电话回访，并受到了患者的欢迎与对我们工作的肯定。

3、科室实现弹性排班模式，责任护士分管一定数量患者，了解病情、健康宣教、静脉输液，为没有陪护者订餐，解决了患者吃不上饭的问题，等等，受到患者的一致认可与好评。护理部每月集中满意度测评1次，科内对出院患者进行满意度调查，调查结果显示：护理满意度比去年明显提高。每月评选1名患者最满意的护士，1名优质护理示范标兵。护士节评选十佳护士1名。

二、严格落实质量控制管理

护理质量控制是护理工作的关键环节。护理质量控制人员每周对护理人员工作进行全程质量控制，查找出管理上、人员上、培训上等薄弱环节，根据出现问题的症结，进行原因分析，提出针对性的整改措施并落实，保障护理各环节工作的质量控制。

1、认真执行各项规章制度

严格执行规章制度是提高护理质量，确保安全医疗的根本保证。

1)、合理排班，各尽其职，按其分工落实到人，减少差错事故发生。

2).狠抓核心制度执行力度，以及各类上报制度和监管措施。

3).认真落实普外护理常规及外科护理常规。

2、按照每日工作任务进行临床护理工作的督导与质控工作，注重对护理工作的流程质量、安全质量、服务质量等的管理，对质控存在的问题进行分析、讨论、制定科学的可行性的整改措施。完成每天护理查房、严格交接班、危重病人访视、护理质量检查督导工作，保障各项护理工作安全运行。

3、工作重点从事后把关转移到事先控制上，树立预防为主的工作方针，根据实际修正了护理文件简化书写规范，进一步完善了护士站、治疗室、保管室、处置室物品、器械、药品规范管理，确定了护理服务的内容，使各项工作有章可循。

4、规范了护理质量标准的控制范围，从病人入院到出院，包括新入院病人指导，执行医嘱，各项治疗护理，健康教育，出院指导，病人满意度调查等全部护理环节。实现了护理质量管理持续性、连惯性及有效性的改进。

5、接受二级质量控制检查、督导工作。

护理部质量控制小组每月深入科室进行护理质量监督检查，每周不定时护士长夜查房，监督科室护理人员各项护理规章和常规的执行情况，做好日常监控和随机抽查、考核和评价工作，判定工作完成情况，达到护理质量的持续改进。护理部每月组织对归档病历的评审工作，进一步规范护理文书的书写。

6、按计划完成三基训练的培训考核工作。及时召开工休座谈会、疑难病例讨论、护理业务查房、护理会诊、护理不良事件科室分析会等。

三、护理安全管理

护理工作以安全为管理第一要务，护士长进行日常护理周计划、周安排、日督促工作，每月分析、总结，具体落实情况，合理安排、督查。

1、对重点人群、高危时段护理工作的质控管理。

①、参与科室护理管理工作的全过程，从中发现问题，解决问题，达到质量的提高。

②、对轮转、实习的护士建立了护理教育档案，由科室护士长或年资高的护士负责带教管理，有教育方式、培训内容、及考试、考核等，并督导检查落实情况。

③、对所辖科室的住院病人的高峰时段、危重病人的高峰时段、手术病人的高峰时段进行了重点质控管理，根据危重病人、大手术病人的特点对护理工作中易发生的问题上，根据每个护士的能力、技术等变化特点，对易发生问题的人和事上基本能做到心中有数。对个别环节项目采取不定期的突击检查方式进行质控、督导。保障管理通畅、信息通畅、安全通畅，工作到位。

2、加强输血、导管管理、严格危重患者、压疮、防跌倒、坠床、药物不良反应、不良事件等上报制度和监管措施的落实。

3、定期召开工休座谈会、护士例会，传达护士长会议内容，对科室存在的问题和患者反映的问题进行分析、整改。

4、加强护理人员整体素质的培养，每月进行政治学习、业务培训，对护士进行在岗教育，鼓励护士外出学习、培训等提高业务知识水平。鼓励护士撰写论文，提高科研能力。加强沟通、协调能力培养。

四、加强了医院感染管理

1.严格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。

2.加强对病区治疗室消毒、空气培养和医务人员手卫生依从性监控。

3.科室坚持了每日对治疗室、特殊感染和烧伤病房进行消毒机消毒， 并记录.

4.一次性用品使用后集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液浓度定期测试检查，医疗垃圾的正确处置等。

5、定期对工作人员进行院感知识培训和考核，提高院感防控知识及能力。

五、存在的不足：

1、护理人员流动性较大，科室年轻人居多,技能方面还需锻炼提高，尤其是沟通和应急处理能力方面存在不足。护士整体素质还有待提高。

2、优质护理的开展，基础护理工作加强，但护理之外的一些工作仍需护士完成，让护士的精力不能集中。

3、绩效考核制度尚未完善，影响着护理人员工作的积极性和专科护理队伍的稳定性。

4、护士人员主动学习不够，护理科研工作进展较慢。

5、护理管理需要进一步加强，奖惩措施落实要到位。

6、很多工作离二甲复审标准还有很大距离。

7、电子病历系统还存在很多需要磨合、更新、适应的地方。

回顾20xx年，我们有太多的收获和激动：新病房大楼投入使用;优质护理示范病房的顺利验收;电子病历的启用„使我们充满了信心。在肯定成绩的同时，我们也应该清醒地看到存在的不足，我们将在今后的工作中对存在的问题加以整改和落实，为新的一年普外科的护理工作稳步快速发展而不懈努力!为二甲复审工作顺利通过而加倍奋进!