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“xxx广场”1807烟感报警火灾事故调查报告
xx年5月12日12时45分左右，因xxx广场准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司因阴然原因系电器使用不当引起得烟感报警火灾事故。由于xxx广场属青浦区防火重点单位，按总公司消防工作规章制度和总公司领导要求，有必要对本起烟感报警火灾事故按“三不放过”原则予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：
一、烟感报警火灾事故发生经过
5月125日12时45分左右，物业监控室消防报警系统显示，准甲楼18F07室烟感报警！监控室值班员xxx即刻通过无线呼叫系统，通知安保领班xxx，领班立即安排了队员xxx上楼检查，发现18F07室内有烧焦烟味，由于门锁着，室内情况不明旋即将情况报告了领班，领班xxx马上带几名队员赶赴楼层，同时将情况汇报了监控室、物业总值班xxx。
二、烟感报警火灾事故的应急处臵
⒈物业监控室：xxx立即将火警情况通告工程部安排切断八层电源，同时用广播系统指挥安保通过消防通道，疏散楼层内上班的业主、租户，
与此同时(13:05)向119消防指挥中心，报了火警！
⒉物业工程部：领班xxx在切断楼层电源后，马上安排员工取来了大力钳，剪断门锁。物业消防安全分管领导消防xxx通知，接到火警报告后，立即上报公司领导、总公司x总，并通知在家休息的其他人员，紧急赶赴单位，配合处理火警的善后事宜，在13:50分之前，物业消防干部高飞xxx、工程部经理xxx、秩序维护部主管xxx等均赶到广场火警现场处理。
⒊物业秩序维护部：领班xxx带领四名队员拿着灭火器直冲舍室内，但由
于烟雾很重，且该业主总经理办公室门也关着，一时无法辨明起火点，立即上报物业总值班xxx处理。
⒋物业总值班：总值班xxx于13:05，由于室内烟雾过密过大，无法判断内间业主总经理办公室现场火情，当机立断即向“119”报警！并按消防应急预案指挥各部门灭火应急工作，安排人员等待、引导消防车，同时与消防指挥中心保持联系，及时通报火险情况。
⒌13:09分左右，消防车到达广场北侧入口处，消防队在物业保安的指引下直达现场，和物业义务消防队一起冲入第三间内室用灭火机将火险控制扑灭，随后工程部人员立即打开窗户，开启楼层排烟系统，将室内浓烟排出。
经现场勘查：发现烟感报警火警事故烟雾原因系该业户单位总经理办公室一套功夫茶具，由于下班后未切断电源，致使电热水壶的电源在缺水的情况下工作，最后导致电热水壶过热、燃烧，最后燃至电热水壶底座、茶具、茶几的中央部分和靠近茶几的'一张靠背椅上部及平方地毯被燃毁，其它无物品被毁。最后消防部门认定属火灾阴燃阶段（没有进入出水灭火阶段）。
本起烟感报警火警事故，由于物业监控及时发现，迅即指挥义务消防队至现场处臵，物业总值班指挥、处臵有方，加上物业义务消防队工作到位，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了业户单位的重大财产损失。
三、本次烟感报警火灾事故发生的原因
系准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司总经理对消防安全工作不够重视，缺乏电器安全使用知识，执行物业有关消防安全工作规定章不力，未真正履行《业主用户手册》有关消防规定的公约，是造成本起烟感报警火灾事故的直接原因。
四、责任划分
1.主体责任单位：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）。
2.直接责任人：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）总经理。
3.物业在本次烟感报警火灾事故问题上，均无责任。
五、处理
由消防局对主体责任单位和直接责任人进行处理。
（注：建议主体责任单位支付灭火所消耗的五只灭火机充气费用）。
六、奖励建议
对在本起烟感报警火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的物业有关人员奖励建议如下：
1.对当值监控xxx（发现及时、上报及时、发出处臵指令得当）奖励元 整；对物业当值总值班xxx（现场处臵、指挥有力）奖励RMB150元整。
2.对工程部xxx、xxx (能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。
3.建议对秩序维护部保安队员xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分别予以表扬（奖励）。(能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。
七、整改措施（建议）
烟感报警火灾事故发生后，上海xxx青浦分公司高度重视，举一反三，认真吸取火灾事故教训，在xxx广场全面开展地毯式、滚动式用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐：
1.召开消防安全工作紧急会议。强调消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全检查、消防安全防范、消防安全培训、消防工作考核”四位一体工作必须常抓不懈，长效管理。
2.谁主管，谁负责。防火安全工作一级抓一级，一级对一级负责制，强调各业主单位业主是本单位防火安全工作第一责任人。
⑴客服部负责向全体业户单位发书面告知函与消防工作友情提示，要求安全使用电器设备，下班切断电源，严禁堆放易燃易爆物品，严格动火审批制度，避免火灾隐患。
⑵拟与所有业户单位签约安全防火责任书。
3.与自身各部门主管（经理）签约《三级安全防火责任书》，落实奖惩，并作为与年终先进评比、员工晋升加薪挂钩联系的依据之一。
4.拟开展滚动式消防安全大检查；要求工程部开展地毯式用电安全大检查；检查情况均上报物业经理。
5.秩序维护部要开展开展消防器材检查保养活动。
为了防止和减少安全事故对人身和财产的危害，根据国家相关法律、法规，加强安全生产工作，提高本公司的安全生产水平，保障消费者和员工的生命财产安全，特制定此安全生产事故报告和处理制度：
1、发生安全事故，事故现场第一目击者（或有关人员）应立即报告本单位负责人、
2、报告内容：
①事故发生的时间、地点；
②事故发生的初步情况；
3、单位负责人接到事故报告，应迅速启动应急救援预案，采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。同时报告上级主管部门和区安全生产监督管理局。事故造成人员伤害需抢救的'，拨打120或采用其它交通工具及时将伤员送附近医院救治，并垫付医疗费用。
4、保护现场。在调查组人员进入现场前，如因抢救工作需要移动物证时，应作出标记或书面记录，妥善保管有关证据。
5、积极组织人员参与或协助上级事故调查组人员，勘察现场，询问相关知情人，查清事故原因，确认事故性质和责任，对事故的责任人（含职责范围应负的安全责任人）作出处理。
6、总结汲取教训及今后防范措施。事故处理结束后，分别召开有关人员会议，通报情况，汲取教训，改进措施，加强管理，防止类似事故的再次发生。
（一）危险货物运输事故发生后，公司应成立由车队、安全负责人、办公室组成的事故调查小组，负责对事故的调查并提交事故情况调查报告和提出处理意见，报总经理室。
（二）危险货物运输事故经过调查核实后，除交警、安监、公管、消防等部门按法律法规已结案处理外，企业应对事故发生单位责任人和直接责任人视事故损失、责任，按有关规定作出相应处理。
（三）危险货物运输事故发生后隐瞒不报、谎报、故意延迟不报、故意破坏事故现场的，按照事故行政责任追究规定，对有关单位负责人和直接责任人给予处分，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
本预案未尽事宜，按照有关法律法规和规章制度执行。本预案自发文之日起施行。
X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（xxx令第493号）相干规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全xxx、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告
20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《_安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（_令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
（二）事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）
该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积 m2）、一座配电室（建筑面积 m2）、2个液化石油气地下储罐（2×10 m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G 膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4 m3/h，最小流量为 m3/h，最大工作压力为30 kPa，转速，燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。
（二）事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。
（三）事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为 m、13 m、 m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故应急处置情况
事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
_门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别：其它爆炸。
人员伤亡: 事故造成2人死亡。
事故等级：一般事故。
直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2×6000）天，直接经济财产损失为285万元。
四、 事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：
（一） 事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER 99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G 膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
（二）事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动
切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。
（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。
（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。
（三）事故性质
经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;
2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对责任人的行政处罚建议
（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的.发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；
（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;
（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗
谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;
（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。
2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;
（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;
（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。
（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。
（三）对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（_令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（_令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：
（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。
（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。
一、事故应急处理程序
为保障学校有一个良好的教育教学环境和稳定有序的教学秩序，切实保障学校财产、学校周边环境和全体师生的安全，依据《学生伤害事故处理办法》制定事故应急处理程序。
1、学生在课间活动中，追逐打闹、跌倒碰伤、撞伤、互相间撕打、扭伤等所引起的伤害，首先把学生送到学校卫生室进行简单处理：如伤害较重，及时把学生送往附近的医院治疗；同时通知监护人到医院配合治疗，做好受伤学生家长的稳定工作，并及时调查事因，分清责任，提出处理办法。老师事后主动为学生补课，办理伤害事故的'赔保事宜。
2、在体育课上擅自行动或运动不当等造成的伤害，除现场急救外，力争在最短的时间内将受害者送到跗近医院治疗，井通知其监护人。待事故调查清楚，分清责任后，再提出处理办法。
3、学生在上学、放学途中，发生伤害，学校在获悉情况后，要立即组织人员赴现场了解情况，组织急救，通知监护人，并及时报警。
4、若有学生在校食用午餐后或饮用水后发生不适，应由学校教师立即护送到附近医院诊断治疗，通知学生的监护人；若大面积发生学生不适情况，学校应立即组织抢救，并向卫生、防疫，教育主管部门报告，同时通知学生的监护人。保护现场及48小时留样食品，及时上报。2小时内分别向所在地卫生监督所、教育主管部门报告，井积极配合卫生监督所调查取证；如为疑似人为投毒，必须及时报警，控制人员流动，配合_门调查取证．
5、学校房屋给学生带来伤害时，立即将学生撤离到安全地带，就地组织抢救，并拨打“120”，力争在最短的时间将学生送医院治疗，同时通知学生的监护人，及时报告教育主管部门。
6、场地、设施等给学生带来伤害时，立即就地组织急救，力争在最短的时间将学生送医院治疗，同时通知学生的监护人。
7、组织学生外出参观和社会实践活动等引起伤害时，就地组织急救，并拨打“120”，力争在最短的时间将学生送医院治疗，同时通知学生的监护人。
8、校内任何发现火情的人应及时拨打“119/110”，在消防人员未到达之前，学校应及时疏散学生到安全地带，尽量避免人身伤害；如为疑似人为纵火，必须及时报警，控制人员流动，配合_门调查取证。
二、事故报告制度
1、学校需要进行报告的事故范围是情形严重的学生伤害事故；即可能导致残疾；学生个体死亡；群死群伤；涉及面广，影响正常教育教学秩序导致社会不稳定因素等伤害事故。
2、发生学生伤害事故时，学校应当首先向教育主管部门汇报有关情况。
3、当学生伤害事故涉及到其他行政部门管辖范围时，学校还应同时报告其他有关部门．(主要有公安、消防、卫生防疫、疾控中心等部门)
4、学校对学生伤害事故的报告必须及时，不得拖延报告，更不得隐瞒不报。报告必须本着真实的原则，不得谎报。同时应有报告记录。
5、情形严重的学生伤害事故发生后，学校应及时向主管教育行政部门和其他有关部门先行口头报告，同时尽快完成书面报告．
6、事故处理结束后，学校应当将事故处理结果书面报告主管的教育行政部门。
天亿公司成立于20xx年1月，主要从事黄磷生产和销售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪明华和董事长张捷，二人系夫妻。天亿公司持有《安全生产许可证》(编号：川WH安许证字[2012]0195，有效期2012年4月17日至2015年4月16日)，取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业《证书》(编号：AQBWⅡ川危化[2010]023，有效期2010年5月5日至20xx年5月4日)，主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员持有《安全资格证书》(均在有效期内)。
该公司有两台黄磷电冶炼炉(1号炉和2号炉)，设计年产15000吨食品级特种黄磷。该项目2004年12月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，2006年6月初步建成并陆续投入生产。
该公司2号炉建成投入生产后，于2008年进行过一次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。2012年11月1日因其变压器烧毁而停产至2013年10月17日，2014年1月29日至2月14日春节放假停产，2月15日恢复生产。
为防止突发事故的产生，公司每年针对部门员工进行至少1次突发事故预案的学习，在学习的基础上针对公司生产的特殊性，模拟了突发火灾消防演练。在演练上着重考察了员工应对突发事故的能力、对突发事件的排查处理及人员自我防护措施等情况。通过实地开展应急预案演练，提高员工和管理人员的安全思想意识，使员工清楚认识到了安全在生产上的重要性，增强了员工应对突发事件的能力，逐步健全和完善应急救援预案，提高员工应急处理及实地救援的技能。我公司经安全生产工作自查，并没有发现大的安全隐患，但我们绝不会掉以轻心，还将就安全生产工作做好定期和不定期检查，确保春节期间无任何事故发生。
安全事故零报告制度
为进一步加强值班及信息工作，保*上下联络畅通，反应迅速，及时处置各类重大安全事故，防止发生事故后瞒报或不报现象的发生，确保学校的安全与稳定，实行学校安全事故零报告制度。
一、建立健全值班制度和紧急重大情况及安全事故零报告责任制。安全事故零报告工作落实到具体人。
二、，每月月底将本单位安全事故情况报学区办公室，由于迟报、漏报、瞒报、而影响及时妥善处置紧急重大情况、重大安全事故及重大事件，造成不良后果的，除进行通报批评外，要追究主要领导和有关责任人的责任。
三、每月上报安全事故零报告统计表，要将发生各类事故情况做简要说明（包括事故种类、发生时间、事故原因及处理结果）。
兰家堡小学安全工作定期检查制度
1、学区安全工作领导小组对校舍安全进行检查，专人专项检查，每学期至少检查四次。发现危房立即停止使用，对破旧房及时维修。
2、每月对学校水、电安全进行检查，对老化的电线马上重装更换，检查好电教器材，发现隐患及时排除。
3、定期检查班级安全教育落实情况，组织学生学习《中小学安全须知》、《中小学安全工作管理细则》和《学生伤害事故处理办法》等，让每位学生都知道。
4、根据不同季节对学生安全进行检查，一切游览活动经审批，有安全措施，就近徒步，不骑车、不乘坐车的情况才可外出活动。学校严禁学生外出游泳
基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。 七调查报告附件：
(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训及个人资质情况(资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况： 人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、xxx门死亡(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。篇二：事件调查报告格式 事故事件调查报告格式
一、企业名称
二、企业性质
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;
3、事故事件发生地点;
4、事故类别;
5、事故严重级别;
6、受伤基本情况：(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);
四、现场基本情况;
五、事故事件经过及抢救经过;
1、事故事件经过;
2、事故事件抢救经过;
六、事故原因：
1、直接原因;
2、间接原因;
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;
2、间接经济损失;
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);
九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议; 根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定，建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除
等); 1、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施： 1、
? 调查组组长(签字)： 事故事件单位公章： 事故事件单位负责人(签字)： 填报日期： 年 月 日 十二、附
件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录。
为了对生产安全事故及时准确的报告、调查、处理，防止事故扩大，减少与之有关的伤害和损失，吸取教训，特制定本制度。
一、企业必须为从业人员办理工伤保险，为从事危险作业的人员办理意外伤害保险。
二、公司、项目必须成立应急救援小组，在出现重大生产安全事故后，项目部以项目经理为组长的应急救援小组积极投入施救工作，力求把损失降低到最低限度，公司成立以副总经理为组长的救援组，成为应急救援的第二梯队。
三、工伤事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。
四、职工伤亡事故，按事故严重程度，分为四类：
(一)、轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。
(二)、重伤事故：按劳动部(60)中劳护久字第56号《关于重伤事故范围的意见》执行。
(三)、死亡事故：指一次死亡一人以上的事故。
(四)、重大死亡事故：指一次死亡三人以上(含三人)的事故。
五、职工发生重伤事故后，负伤者或最早发现者，应立即向项目经理报告，项目经理接到报告后，应通过电话或其他快速方法将事故简况报告公司安全生产部;公司安全生产部视伤害程度分别报告行业主管部门和安全生产综合监督管理部门。报告事故简况，力求准确。
六、项目部、公司对已发生的事故要本着实事求是的态度进行严肃认真及时、准确地调查报告，并对事故调查的全过程负责。
(一)轻伤事故：由项目分管经理负责组织调查，查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，填写《伤亡事故登记表》，并将登记调查表及时报到公司安全生产部。
(二)重伤事故：由项目部负责人组织调查组，公司安全生产部派员参加。查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，拟定整改措施。由项目部填写《职工死亡、重伤事故调查通知书》于事故后10日内报公司，公司呈报行业主管部门和安全生产综合监督管理部门。
(三)死亡事故：由行业主管部门和安全生产综合监督管理部门进行调查。调查组必须对事故现场进行勘察，拍照或者录像。收集伤亡事故当事人、现场有关人员的陈述和证言，索取有关当事人、生产、技术和诊断资料。分析事故原因，查清事故责任，拟定整改方案，提出处理意见。项目和公司应积极配合事故调查组的工作。
七、发生事故的单位领导和现场人员必须严格保护好现场。如因抢救负伤人员或为防止事故扩大而必须移动现场设备、设施时，现场领导和现场人员要共同负责弄清现场情况，做出标记，并画出事故的现场图。
对故意破坏、伪造事故现场者要严肃处理，情节严重的依法追究法律责任。
八、事故现场调查结束后，依照批准程序方可清理现场。
(一)轻伤事故现场清理，由项目经理报经公司安全生产部批准。
(二)重伤事故现场清理，由公司分管经理批准。
(三)死亡事故现场清理，由公司报请事故调查组批准。
九、对事故的处理，必须坚持事故原因不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过、事故责任者没有严肃处理不放过的“四不放过”原则进行。
十、对事故责任者，要根据事故情节及造成后果的严重程度，分别给予经济处罚，行政处分，对触犯刑律的依法追究其刑事
(一)处罚：按公司《安全生产奖惩制度》的规定执行。
(二)行政处分：包括警告、记过、记大过、降级、撤职、留厂察看、开除。
十一、 有下列情形之一的事故责任者，应给予处罚或处分，对触犯刑律的，追究其刑事责任。
(一)玩忽职守，违反安全生产责任制，违章指挥，违章作业，违反劳动纪律而造成事故的。
(二)扣压、拖延执行“安全隐患通知书”造成事故的。
(三)设计不符合国家技术规范和安全规定，致使设计本身有缺陷或工艺不合理而造成事故的。
(四)对新工人或新调换岗位的工人不按规定进行安全培训、考核而造成事故的。 (五)组织临时性任务，不制定安全措施，也不对职工进行安全教育而造成事故的。 (六)分配有职业禁忌症人员到禁止其作业岗位工作而造成事故的。
(七)因设备、设施、工具有缺陷或原材料、辅助材料不合格而造成事故的。
(八)生产(施工)场地环境不良而造成事故的`。
(九)因不按规定发放和使用劳动防护用品而造成事故的。
十二、对事故责任者的惩处，要同本人见面，要及时宣布，并归入惩处者本人档案。 十三、对事故责任者的惩处，如受惩者不服，有权向上级领导机关申诉。 十四、为了正确地记述、反映各项目部安全状况、，掌握事故发展趋势，判断和确定问题范畴及探查事故原因，更好地、有效地做好事故预测、预防工作，各单位应准确、及时的将“事故统计报表”报公司。
“事故统计报表”不能按时报出的，必须申明理由。
十五、职工伤亡事故的处理，需按下列规定批准后方可结案。
(一)轻伤事故由项目部提出处理意见，公司安全生产部批准结案。
(二)重伤事故由项目部填报“职工伤亡事故结案处理审批表”经公司生产副总经理批准结案。
(三)死亡事故由公司填写“职工伤亡事故结案处理审批表”呈报上级主管部门批准结案。
十六、重伤和死亡事故应建立事故档案，应归档的事故资料如下：
(一)职工伤亡事故登记表;
(二)职工死亡、重伤事故调查报告;
(三)现场调查记录、图片、照片;
(四)鉴定、勘察记录及试验报告;
(五)物证、人证材料;
(六)直面、间接经济损失材料;
(七)伤者的自述材料;
(八)医疗部门的诊断过程及结果;
(九)处分决定文件;
(十)事故调查人员的姓名、职务。
20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田PA2合同段木兰溪高架桥右侧11#—1桩基（K311+556、3）钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。
提起安全，人们都知道它的重要性，但近三个月来身边发生的三例人身伤亡事故却令人痛心，一个个鲜活的生命刹那间化为乌有，给个人、家庭、企业带来巨大损失。但静下心来想一想，任何事故无外乎以下几种原因。
一是责任心不强：有的人由于养成不好的行为习惯，做事马虎大意，安排一项任务给他，没能尽职尽责，敷衍了事、随随便便，能应付交差了事，难免埋下安全隐患，危害不小。轻者质量下降，重者人命关天。
二是存有侥幸心理：有的人出于图省事，怕麻烦，心想，这么简单的工作，干活时小心一点不就行了，不会出事的。然而，他们却忽略了一个重要方面：不按安全操作规程来，事故瞬间就会发生。
三是员工认识有限：企业发展几年来，我们所使用的设备、设施都是新设备新技术，个人的知识、技术存在很大的局限性。由于种种局限性，导致了认识的差异，给安全生产埋下了许多隐患。
四是员工的惰性：谁都怕麻烦，想多一事不如少一事，工作不到位，简单地工作、不动脑筋的工作，忽略了许多环节，埋下了诸多安全隐患。
五是管理上的缺陷：安全检查落实工作不到位，隐患排查不及时，“三违”现象考核、教育工作不扎实，岗位危险源认识不清楚等都是事故频频发生的根源。
所以，如何搞好安全工作，才能杜绝可能发生的各类安全事故，增强工作的责任感和使命感，是我们现在刻不容缓的任务。
首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子化工工作、谨慎一辈子。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；总之，我们不让工人兄弟们的血白流，我们焦化厂不能再出事故，也出不起事故，我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。
二是要提高我们每名从业人员的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查，打击不安全的行为。
三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的`是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。
四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。
五是要加强岗位危险源辨识力度。各岗位都处在不同的作业环境中，就相应的存在不同的危险源，要从业人员清楚的认识到自己所处在的环境中有哪些危险因素，可能导致哪些伤害、职业病等。做到人人知道危险所在地，事事明确可能发生的伤害，自觉地、主动的防止受到伤害。
六是要关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的班组长。为此我们一定要认识到班组、班组长这个层面工作的重要性，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力很大程度就是一个单位履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。对班组长要加强培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。再就是我们的新工人、老工人和骨干员工。员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义；老工人凭着老经验、老习惯违章作业根深蒂固；而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境。
七是要职能部门职能抓。技术业务保安很重要，职能部门是做标准、出规程、定规矩的，每个部门都有各自的职能重点，各个部门的职能首先要放在业务保安上，安监处就是要查隐患、抓规范、不断揭示问题；调度室要调度指挥生产更重要的是要做好事故的应急防范、应急处置；工会就是要围绕民主管理、班组建设来进一步发挥安全保障作用，其他部门同样要结合各自的职能特点把业务保安放在第一位置，动态地保证生产过程中的安全。
总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进焦化厂的安全发展。
让我们牢牢记住：时刻紧绷安全的弦，安全才将永远伴您同行，永远保您平安，财富才会永远追随您。
技术质量科长：XXX
20xx年XX月XX日
公司根据上级领导的整体安排，组织开展了多种形式的宣教活动。一是深入开展普法教育，通过召开安全生产会议等形式，宣传和学习《安全生产法》等法律法规。二是丰富宣传活动形式，通过组织职工进行安全知识教育，参加消防安全演练，并利用宣传栏、横幅、标语等宣传各种安全知识、及安全法规。使广大员工深入了解安全，广泛重视安全，极大提高了全员安全生产意识。通过各种形式（警示牌、宣传栏、标语等）使员工明确自己岗位存在的危害因素及预防措施，明确在危害发生时的救护措施。培养员工熟练掌握小型工伤的紧急处理技能，将伤害控制在最小程度。使职工能够熟练的使用劳动卫生防护用品，降低职业病危害，预防职业病的发生。使职工能在突发事故中正确熟练地采取自救和互救措施。
这起事故的主要直接原因是死者余晓刚于5月8日上午8时40分许，在未经报告专业维修人员的情况下，私自开启电源箱对电源故障进行维修，导致操作不当触电身亡，余晓刚的死亡属自身违章操作导致意外触电死亡。
间接原因是：
1、桩机配电箱的安全系数低
2、现场的防护措施不到位。
管理方面的是：
1、防护人员不到位，安全监管不力
2、安全教育培训不到位
3、项目部的管理不善等
消防与安全(MSF)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。
安全保障规划与控制(MSP)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。
职业健康(MSH)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。
人事(MP)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。
事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。
工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。
沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。
20xx年3月1日7时白班上班后，因1号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富(班长)等5人和钳焊班5人、电工班5人对1号炉进行检修，同时，杨贵富安排3名电炉操作工(张雪梅、周军、郝建英)、1名巡视工(郝兴华)负责2号炉操作和巡视。其间，2号炉8时打开出铁口无磷铁流出;10时出第一次渣时少量磷铁从渣口流出;13时出第二次渣，预计16时出第三次渣。出铁、出渣时杨贵富带领本班人员从1号炉返回2号炉(1、2号炉相距约20米)作业。15时左右，钳焊班的田占芳(副班长)、徐祥和电工班的周代旭、文翠明、邵芝连等人从1号炉检修现场回到与2号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具和待命。约15时50分，大家听到一声闷响，未在意;数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三声、第四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，并有热浪和烟雾从后面袭来。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来。随后文翠明、周代旭将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机，均未联系上。当时，陈洪、杨贵富正站在米平台1、2号炉之间，听到第一声响杨贵富往2号炉方向跑了几步并往下看，看到有火光和浓烟从2号炉底冒出，认为是炉底爆炸，马上叫操作工张雪梅停电并往外跑。陈洪在通过手机向公司副总经理李子海报告的同时迅速组织米平台上的人员分别向后面的石灰车间和旁边的1号炉方向撤离，撤离过程中陆续听到数次爆响并伴有脚下微振。撤到0平台1号炉旁空旷平地后陈洪立即清点人数，发现1号炉检修现场和2号炉当班人员一个不少，这时看到电工文翠明跑来，大家询问电工班、钳焊班人员情况，得知田占芳、徐祥、邵芝连未能联系上，并看到“精制工段工具间”和2号炉变压器燃起大火，遂立即投入灭火。李子海获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华，李、汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。
15时51分，110指挥中心、119指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，16时01分、16时07分园区公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。
接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷旭东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至19时50分，大火扑灭;22时，在“精制工段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连3人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，3人均系“烧伤导致原发性休克死亡”。
事故发生后，省、市有关领导高度重视，先后指示：全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙建军局长、刘健副局长、吴金炉副局长及时过问，并指派专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。3月2日10时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举一反三，深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。市委常委、常务副市长杨自力，市委常委、园区党工委书记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。
为了防止次生灾害，3月2日，市安监局钒钛产业园区分局发出《关于保护现场、紧急处置隐患、配合事故调查相关事项的指令》，督促天亿公司对2号炉受磷槽、精制槽中遗留的黄磷进行安善处置;3月2日10时30分，市安监局、园区管委会召开现场会，让相关企业负责人现场接受教育;3月2日下午，以炉况控制、炉周水患和辅助用房为重点的安全生产专项检查在全市展开。3月3日，受省安监局委托，市安监局对天亿公司危险化学品《安全生产许可证》实施暂扣。3月19日，省安监局组织召开天亿化工“”事故现场会。
3月2日12时，环保部门监测到的园区内和园区周边空气质量无异常。
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