普外科护理会诊记录范文(合集3篇)

普外科护理会诊记录范文 第1篇

按照年初的：

1、大家认真开展了_百日无缺陷活动_，执行科室防范护理缺陷的，增强护理人员参与意识，共同提高护理质量；

2、组织护理人员共同学习《细节决定成败》、《没有任何借口》两本书，落实科室的护理细节质控措施；

3、建立了外科手术备皮的细节质控管理制度，每位护士都能够按此执行，达到了有效提高备皮质量、控制感染的目的；

4、规范了科室的入院指导、住院指导、围术期指导，并装订成小宣传册，方便住院患者查阅与护士的指导，切实提高护理质量；

5、全员参与护理部组织的礼仪培训，并积极参与展示风采的礼仪情景剧的评比，努力为科室争得荣誉；

6、按照护理部的要求，规范执行_床旁交接_礼仪和_接待礼仪_；

7、全年基本做到了对化验单的细节管理，确保每位患者住院期间能够及时留取所需化验，真正做到以人为本；管理上。紧密跟随医院、护理部的各项改革：

（1）学习并推广使用his系统。组织全员进行学习，教会每位同志进行查帐核对，使用过程中发现的问题查找原因后及时与大家沟通。

（2）护理质量管理逐步提高。配合护理部的取消季度检查、改为随机的日查，每位护士都各司其职，努力管理好自己的病人，做好本职工作。

（3）根据工作岗位的变化，及时调整了岗位职责，在普通病房增加了辅班，并重新制定了各个班的每日重点工作，使重点工作内容更加突出、同志们工作更加明确。

（4）设立了_记事本_，记录需每位护理人员应知晓及注意的事情，固定放在护士站，并阅者签字，确保有效传达。

（5）设立了出院患者登记本、会诊登记本，保证出院能够准确及时送到出院处、会诊但能够及时送到会诊医生手中。

普外科护理会诊记录范文 第2篇

【关键词】妇科门诊;中医院;护理;管理

妇科是临床医学中的重要组成部分,它担负着保障妇女身心健康,治疗疾病及计划生育等重要任务。由于中医药越来越得到广大群众的肯定,近三年来我院妇科年门诊量在14～16万余人次。为满足患者的需求,更好地服务大众,管理显得尤为重要。几年来病区护士长在护理部的直接领导下负责门诊的护理管理工作。现报告如下。

1管理对策

从患者利益出发注重细节服务

诊室安排为了减少患者的候诊时间,每天上、下午均开诊两个普通门诊,4～5个专家门诊。各诊室配有检查床、电脑、电子叫号系统、洗手池,减少了医生来回走动和书写病历、抄方等所花费的时间,每年夏、秋季节,针对病人多,来医院就诊时间早的特点,实行弹性工作制,每天上午安排医生、护士各一名提前半小时上班,满足了广大患者的需求。

工作间的排列候诊大厅配有妇科各室分布图,使每位就诊者一目了然。导医台面对候诊大厅,既能维护就诊秩序,又能动态观察就诊人员情况。诊室及阴道镜室、B超室、护士站,相对感染手术室,手术室,手术后病人休息室等工作室依次排列,既保证了各室的独立性又符合无菌操作流程。

人员和仪器门诊现有两名主管护士、三名导医、一名保洁工人及相关妇科医生组成。备有B超仪、激光仪、聚焦超声仪、心电监测仪、呼吸机、可视人流机、人流机、微波理疗仪、阴道镜、LEEP仪各一台以及抢救车、氧气瓶等。宫腔镜暂时放在病房。所以需要护士独立操作的仪器不多,但仪器的保养和维护护士都要一一掌握,确保各仪器时刻处于应急备用状态。护士长根据工作量必要时调配病区护士参与门诊工作,保证门诊工作得以正常开展。

就诊流程候诊大厅同时配有每位专家的专业特长和出诊时间。病人自主选择医生后挂号并自动录入电子叫号系统,然后在妇科门诊的候诊大厅等待就诊。导医及时回答病人及家属的提问,电子叫号后由导医将病历发给病人,确保一位医生接待一名患者,这样既能维护就诊秩序,又能保护病人的隐私,使服务更加人性化。

健全规章制度,落实岗位职责

由于护士长不是长期在门诊,所以每位同志自觉遵守规章制度是保证工作得以完成的前提。故分别制定了护士、导医、保洁人员的岗位职责、工作流程及考核细则。组织学习相关规章制度和法律法规,要求人人履行职责,个个参与管理。各项仪器设备均有标准操作流程,并挂在醒目位置。护理部每月质控检查一次,护士长随机抽查。发现问题及时指出并提出整改措施。

由于门诊病人多,人员流动大,每位工作人员都要有应对突发事件的能力。故制定了门诊的应急预案(大量失血、休克、防跌倒、突发公共卫生事件等)并经常学习,每季度书面考核一次。

护士长的工作重点是抓制度的落实。力求利用制度约束人,同时利用制度管理人。几年来无护理差错事故及护患纠纷的发生。

加强院内感染管理的控制,提高服务内涵

妇科门诊是医院感染监测的重点部门之一,从候诊大厅的座椅到诊室的桌椅、检查床、水池每日均予清水擦抹两次,每日清水拖地不少于四次。用含有效氯500mg/L消毒液拖地一次,每天各诊室开窗通风两次,每次不小于30分钟,必要时紫外线照射60min并有记录,紫外线灯管每周用无水酒精擦抹一次,灯管强度每3月检测一次,强度低于70uw/cm2时立即更换灯管。有报道[1],在医院感染危险因素中空气感染是相当重要的一个方面。

严格划分污染区、清洁区、消毒区,并有明显标志。治疗室、手术室严格控制人员进出及走动。检查及手术时均使用一次性看护垫,一人一用。进入手术室更换鞋子,戴口罩帽子。

无菌物品专人管理,每日检查。用后器械及时流水冲洗后,放在指定的密闭容器中,由供应室回收后按要求处理。医护人员严格遵守无菌操作技术。

一次性物品按需领取,不得囤积。每月一号彻底清查一次性耗材,按有效期不同按序放置,防止过期。

对有传染性疾病的患者安排在专用手术间手术,所有物品一人一套,严格按消毒隔离规范要求处理,并按要求做好传染病上报工作。

强化医护人员的个人防护意识,认真执行诊间洗手制度[2],要求医护人员严格按照六步洗手法洗手,防止交叉感染。

规范服务行为,提高患者的满意度

按医院制定的服务要求严格约束每位工作人员的行为,规范服务流程,牢固树立‘院荣我荣’的主人翁意识。

深化以病人为中心的服务理念,严格规范收费,并把保护患者的隐私作为工作的一部分。

加强护患沟通,做好健康教育,护士利用病人检查、治疗、手术期间进行健康教育外,还制作了相关疾病及围手术期的健康教育卡片发放给病人。如药物流产患者健康教育内容有药物服用的时间、作用、可能出现的症状,随诊复诊的要求及药流后的饮食、休息等。对有性病的患者护士认真做好健康教育和心理护理,让患者了解疾病传播的危害性,交待患者治疗期间节制性生活,在进行性生活时要使用屏障避孕[3]等。另外护士根据中医辨证给予饮食,生活起居,煎药方法,服药时间的指导,深受病人及家属的欢迎。

加强专科建设,提高护理水平

护士长除了将护理部的理念、要求传达到每位工作人员外,重要任务是如何提高护士的业务能力。门诊护士年制较高,自律性相对较强,但创新意识薄弱,更新知识不够。故病区内组织护士业务学习和护理查房时尽量让她们参加,并将资料发放给她们。

参加医生组织的业务学习和病案讨论。

指定学习材料,做好读书笔记。护士长加强检查和考核。

护士长每月对抢救车上的药品和物品以及相关仪器都要认真检查一次。对护士进行不定期考核。通过被动学习提高专科理论水平,更好地适应临床护理工作。

2体会

门诊是医院的“窗口”,是医院联系社会的“桥梁”,门诊服务质量的高低直接影响到医院的声誉[4]。中医院妇科的特点是门诊病人大大多于住院治疗病人,并且复诊病人多,故在门诊做好健康教育,实施辨证护理,对于提升全民健康意识,提高病人的满意度,扩大医院的知名度具有重要意义。在临床护理管理中深刻体会到:利用书面、口头、诊间或妇科检查及治疗的前、中、后等多形式、不同时间段进行健康教育都能收到较好的效果。

妇科的人员组成绝大多数是女性,尤其就诊者全都是女性。古人云:女子气多而血少。所以减少各种纠纷的发生显得尤为重要。这就要求管理者在平时工作中以身作则,起模范带头作用,处处想得全,事事做到细;使工作人员和就诊者对管理者有信赖感,做好她们忠实的倾诉对象;同时作为管理者,要熟悉一般交际活动中的礼节,态度上要诚恳,自然大方,语言要亲切,表达要得体[5]。从而化解各种矛盾的发生。

针对门诊人数多及专科的特殊性,在护理管理中保护病人的隐私和控制院内感染的发生非常重要。这也是护理质量控制的关键所在。要求门诊护士具有较高的专业技术水平,知识丰富全面并且有较强的应急能力。在管理中做到及时发现问题,及时解决问题,决不让同样的缺点或错误再次发生。具体抓好环节质量,控制终末质量,进行质量的持续改进,同时不断提高护士的专科理论和操作技能也是管理者的工作重点。在实际工作中发现通过落实岗位责任制,被动学习,加强考核能收到良好的效果。

几年来,在工作人员不变而门诊量逐年上升的情况下,保证了门诊工作的正常进行,无院内感染的发生,实现了经济效益和社会效益双丰收。在今后的工作中,如何扩大妇科门诊的服务内涵,做好健康咨询,特别在继承和发扬中医妇科的养生、保健、辨证护理,更好地满足广大妇女的健康需求是我们护理管理者今后努力的方向。

参考文献

[1] 张文慧.手术室空气消毒管理现壮调查[J].中国消毒学杂志,2007,24(1):61.

[2] 王莉.妇科门诊的感染管理[J].中国民康医学,2007,19(6):502.

[3] 郭晓丽,王勇,张彩霞.性病在妇科门诊的分诊预防与管理[J].中国妇幼保健,2006,21(9):7711.

[4] 张桂.综合性医院门诊部护理管理工作的特点与对策[J].护理管理杂志,2004,4(1):29-30.

普外科护理会诊记录范文 第3篇

加强专业思想教育，培养良好的护士素质和高尚的职业道德。通过伦理道德教育启发她们，如用护理事业创始人南丁格尔誓言来激励她们树立终生为护理事业奉献的决心和信念，介绍护理界老前辈先进事迹和为护理事业公而忘私、无私奉献的精神，让优秀的护理本科生介绍工作经验及对专业的认识，使之真正意识到护士的价值及其重要性，引导她们热爱护理事业，增强事业心和责任感，从而进一步巩固专业思想。此外，还通过讲座、录像、角色扮演、示范、训练等方式进行护士形象及职业道德教育，让其了解护士职业道德及护士仪表、姿态(站姿、坐姿、行姿)、语言、行为的要求，促进她们在实习中严格要求自己，不断培养和塑造护士的美好形象。

加强基本功训练，提高技术水*。25项护理技术操作训练既是重点，又是难点。要利用她们接受能力较强的优势，每周辅导2项护理技术操作。首先让护生看一遍录像，然后由老师按正规操作程序示范，边示范、边讲解，对操作难点、重点、易出问题的环节加以强调，并要求做好笔记。让大专生之间互相监督进行操练。在临床中带教老师主动为之创造机会，使技术操作得以实践。对操作的掌握从熟悉到熟练，要求规范、程序和标准一致，做到快捷、稳妥，各项操作一一过关。

注重能力的培养，发挥大专生的潜能。

工作能力的培养。在整体护理模式病房，选派具有大专或大专以上学历，有一定临床经验和敬业精神，有一定管理水*和带教能力的带教老师指导大专生，运用护理程序对病人进行整体护理。放手让护生从接病人入院、问病史、查体、作出护理诊断、制定护理计划到最后实施措施，为病人解决问题的整个过程独立完成，必要时加以指导。这样既可以让老师了解大专生情况，又可提高大专生的工作能力，使其在校所学的理论知识付诸于实践，并在实践中巩固和提高。

教学能力的培养。为了使大专生毕业后既能胜任临床工作又能完成教学任务，在实习期间，安排有教学经验的老师授课，选择性讲授专科知识和护理新理论、新知识、新技术。大专生既可以学习老师的授课方法，又可增长知识。还安排大专生为病区护士或中专护生讲小课，为中专护生示范操作或带教学查房。另外，要求每人为中专护生上1次大课，课题自选，课前要求认真书写教案，请老师审查，必要时进行预讲。课后对其教学水*进行评估。这样可使大专生的知识、能力得以充分发挥，亲自感受当老师的艰辛和满足，促使她们更加严格要求自己。

管理能力的培养。安排适当时间(内、外科各1周)跟护士长学习护理管理工作。如护士长向护生介绍护士长的工作职责及内容，讲述病区各种规章制度与环境管理的内容及意义；病区药品管理，护士排班方法，并带领护生到病区进行工作指导及检查。提供护理管理方面的参考书籍，组织护生参加有关护理管理讲座，在护士长指导下，护生组织1次工休座谈会。实习结束前要求大专生写1份学习心得及设想，了解其对护理管理知识的运用及管理能力。

综合能力考核。各种能力的培养并非截然分开，而是同步进行，相互作用，互相促进。为了检验护生的综合能力，在实习结束前(每年4月)对其进行综合评分，评分内容包括工作能力及态度、基础护理技术考核成绩、护理教学能力、护理个案书写、论文撰写及毕业前综合考核。方法由临床考核的老师选择一级护理病例，护生按照护理程序收集病人资料，作出护理诊断，订出护理计划，并根据病情做两项护理技术操作，最后书写护理病历。整个过程要求有系统性和连贯性。通过考核，使护生真正认识到护理工作不是简单的发药、打针，而是一门独立的学科，是多种能力的综合体现。

科室会诊记录 (菁选2篇)（扩展10）

——科室对规培生评语 (菁选2篇)

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。

第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者就明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近

亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前 诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况工业况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小

结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中以现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内守成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的`情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、

手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院乒24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结果后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十条 辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其他

第三十三条 住院病案首页应当按照《^v^关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发［2001］286号）的规定书写。

第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日^v^令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、x光片等相关资料，填好会诊申请单。

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，(副)主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科或*会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或*会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任(急症例外)，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。

被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的

1、原发性支气管肺癌

主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌

2、食道癌

主 诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。

查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月

现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血X月

现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月

现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，

查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块X月

现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛

诊断：骨髓抑制

(一)院内科间会诊

1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。

2、会诊时间要求:一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。院区内急会诊务必在10分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救须随请随到，危重病人能够电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。

3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。

4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。

5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。

(二)院际间会诊制度

1、疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)，报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。

2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。会诊由科室主任(或副主任)主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。

***，女，45岁，30床，诊断：1、高位截瘫;2、肺部感染;3、胸腔引流术后;4、桡骨远端骨折;5、胸5、6椎体骨折术后;6、多发肋骨骨折;7、气管切开术后。

会诊目的：1、治疗方案2、转科治疗

参加人员：***院长，医务科长***，骨二科***主任，内科***主任，外二科***大夫，本科室***、***医师，***主任。

***主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：1、加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。

骨二科主任***：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。

***：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。

***主任医师：手术是造成病人恢复的条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定已完成，应转内科治疗。

***主任：病人病情很重，要帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道通畅。

***院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。家属要有充分准备，如果向好的方面发展更好，向坏的方面发展而死亡，望病人家属理解，让病人爱人签字。

***医院

*年*月*日

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数。

活动名称：动物出租公司

活动目标：1、理解“动物出租公司”是出租动物帮助别人解决困难的并体验“出租公司”给别人带来了方便和快乐的情感。

2、在看看，讲讲，议议的过程中，提高观察与分析能力。

活动过程：开始：一、导入今天，森林里开了一家出租公司

师：什么叫出租车？――借东西给人家

基本：二、老师提问

师：猜猜什么东西可以借给人家？――车子借给人家。

三、出示图标

师：出租公司里有什么呀？――小鸟，狗，袋鼠。

师：动物借给人家有什么用？――狗可以看门。

四、出示图标小女孩

师：谁来了？――小女孩。

师：小女孩的围巾吹到了树上，谁可以帮她找回围巾？为什么？――小鸟。可以飞过去把围巾拿下来。

五、出示图标老爷爷

师：又来了个老爷爷，他想找个动物陪陪他，谁可以呢？――袋鼠。小狗跟他一起玩。

六、出示图标妈妈

师：妈妈买了这么多的东西，谁可以帮她运会去？――袋鼠，可以跳，它的袋子可以的。

七、招聘动物

请小朋友扮演动物，看看他能不能被聘用。

八、怎样对待小动物

师：动物是我们的朋友，我们要爱护它们。

活动评价：教师以讲故事的形式导入活动，刚开始幼儿还是没能理解“出租公司”的意思，我认为目标还是没有达到。整个过程很清晰，一层一层连续下去，还让幼儿大胆地表演，这一点蛮好的，让幼儿学会了观察。

一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、 各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页： 小时内完成。

2、 手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可

能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结

果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史

D。 个人史 E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月

B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、 有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手术者 ，手术者

3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线 修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明

患者姓名：

住院号： 性别：男，38岁 住院日期： 病区/床号：21 床位医师： 入院诊断： 肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折

当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直

用药历史：凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)

患者现状： 腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液;1/18 WBC 15↑

建议：

凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄(如肾脏)的药物为妥。

记录人：陈

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