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【关键词】神经内科；疑难病例查房；教学
Use of Difficult Cases Ward Inspection of Neurology in Teaching
Liu Ruo-zhuo1， Ma Ming-hui2， Yu Sheng-yuan1
（. of Neurology， Chinese PLA General Hospital Beijing 100853；
of Resources Construction， Chiese PLA Medical Library Beijing 100039）
【Abstract】The main purpose of neurology rotary training is to make residents master the diagnosis and treatment of the basic theoretical knowledge and principle of neurologic common disease and frequently-occurring disease， to cultivate resident ability of agile use knowledge to solve clinical problem. Difficult cases ward inspection with standardized management rules and regulations， participants adequate preparation and speaking enthusiastically， can help residents organically combine neurological theoretical knowledge with clinical practice， then will improve the teaching effect.
【Key words】Neurology； Difficult cases ward inspection； Teaching
总医院作为北京市住院医生培训基地之一，每年均承担着北京市住院医生的培训任务。神经病学作为临床二级学科，是一门理论和专业性都很强的临床学科，具有高度的抽象性和逻辑性，内容繁多，理论深奥。神经病学轮转培训阶段的主要目的是使住院医生掌握神经内科常见病、多发病的基本理论知识和诊疗原则，培养住院医生灵活运用所学知识解决临床实际问题的能力。因为神经病学与神经解剖密切相关，所以刚刚接触神经内科临床工作的住院医生常常感到抽象难懂，不易理解。因此，临床实践便成为住院医生理解神经病学理论知识，掌握神经病学思维方法的最佳途径。由于住院医生在神经内科轮转培训时间较短，要短期内达到上述目的，教学查房便成为了帮助住院医生理论知识与临床实际工作衔接的有效办法[1]。本科室每周一次的疑难病例查房已坚持多年，在我科轮转培训的北京市住院医生出科时反映良好。本文总结了我科多年来疑难病例查房中的几点体会，现汇总如下。
1. 建立规范的疑难病例查房管理规章制度
为了保证疑难病例查房秩序，提高教学质量，我科制定了严格的疑难病例查房管理制度，并严格遵照执行。规范的查房管理规章制度的建立和实施，既规范了查房程序，又在确保了教学任务完成的基础上，显著提高了医疗及教学质量。
查房时间定为每周二上午9：00；查房地点为神经内科会议室；参加查房人员为神经内科老专家、各亚专科主诊医师、各亚专科主管医师、全体住院医师、实习医师及各病区护士长，根据患者病情特点，必要时可邀请与疾病相关的科室专家共同参加查房；查房对象为我科住院患者中诊断不明确的疑难杂症和危重病人。
查房前准备：
每周五由各亚专科病区主诊医师上报拟查病患，并提前与患者及其家属进行沟通，得到患者及家属的理解与配合。医疗秘书于查房前3天通知全科人员参加疑难病例查房患者的简要信息，全体医师应主动熟悉疑难病例的病情，各亚专科主诊医师提前至病房检视患者，并复习有关理论知识及查阅相关文献资料，准备查房发言。疑难病例的经治医师对病例进行充分准备，每次查房要求制作PPT，同时整理准备好患者的所有病例资料，尤其是神经影像学资料，必要时可拍摄患者的录像，拍摄同时注意患者隐私的保护。疑难病例所在病区的主管医师通过仔细询问病史和专科查体，了解掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识，并做好相关准备工作，做好主要发言准备并提出诊治工作中存在的疑难问题。
查房程序：
疑难病例的经治医师采用多媒体的形式汇报病历后，疑难病例的主管医师进行病例分析，提出诊断及鉴别诊断，以及本病例诊治工作中存在的疑难问题；各亚专科病区主诊医师及老专家按照既定顺序发言，对病例进行分析，提出下一步诊疗计划。发言顺序为：疑难病例的主诊医师其余亚专科病区的主诊医师老专家；发言间隙参加查房的人员可根据查房患者的病例特点对专家进行提问，专家根据相应问题进行解答。最后，疑难病例查房的主持人对全体专家会诊讨论意见进行归纳总结，并提出患者进一步的诊疗计划。疑难病例的主管医师负责执行会诊意见并对患者进行随访，及时向全体医师通报随访情况。
2. 疑难病例查房相关注意事项
查房前一定充分准备。
医疗秘书于查房前提前通知全科人员，各亚专科主诊医师提前至病房检视患者，并复习有关理论知识及查阅相关文献资料，真正做到“三看”（看病人、看病历、看资料），结合患者病例特点及当前最新研究进展，充分准备查房发言。各位主管医师及住院医师认真复习病患相关的知识点，带着问题参加查房讨论，才能有所收获。各级医师的充分准备将直接关系到疑难病例查房的质量及其教学效果。
查房期间遵守查房制度。
全体人员按规定时间参加查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。参加查房人员，禁止交头接耳或高声喧哗。查房报告病历及讨论发言时，均应注意声音清晰，使用普通话，使全体参加查房人员都能听清楚。同时注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论都应在会议室内集中讨论。
查房过程中踊跃发言。
疑难病例查房过程中，切忌老专家“一言堂”，应鼓励各级医师踊跃发言，各抒己见，否则容易使其他医师成为陪衬，既影响查房质量，也容易使住院医生丧失积极性[3]。鼓励住院医生在疑难病例查房中踊跃发言，能使住院医生有主动意识，保持浓厚的学习兴趣。在疑难病例查房中的专家发言切忌高谈阔论，脱离查房患者的具体病情，这样容易使疑难病例查房变成纯粹的理论授课；老专家及各个亚专科主诊医师需要从医疗角度出发，针对查房患者的病情提出诊治措施，同时发言既要涉及该病相关的基础理论，又要介绍相关亚专科的最新学术进展。这样才能达到医疗与教学的统一。而住院医生通过对具体患者病情的认识，主动参与查房，将基础理论与临床实际问题有机联系起来，从而达到巩固和提高神经病学理论知识的目的。
尽管神经病学是内科学中比较难以入门的临床学科，但是我院的疑难病例查房由于准备充分，全体医师积极参与，不但让住院医师将神经病学的理论知识和临床实践有机结合，而且还激发其学习神经病学的主观能动性。住院医生在我科轮转培训过程中养成了神经内科独特的临床思维方式，更重要的是将我院老专家老前辈的医疗作风继承发扬。
参考文献
2.试述动脉粥样硬化与脂蛋白代谢紊乱的相关性。 3.糖尿病、高脂血症与动脉硬化的关系。
病例讨论6：痛风的病因和发病机制 【讨论提纲】
1.试述正常人体内嘌呤代谢的特点及其调节。 2.试分析痛风的病因和发病原理。 3．如何预防痛风。
病例讨论7：肝昏迷的可能病因与物质代谢的关系 【讨论提纲】
1.试述体内血氨的来源与去路。 2.试述三羧酸循环特点及其生理意义。 3.高氨血症与氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白质腐败产物与肝昏迷的关系。
病例讨论8：甲状腺功能亢进症的代谢异常 【讨论提纲】
1．试述甲状腺激素对体内物质代谢的重要意义。 2.甲状腺功能亢进对肝功能有何影响。 3．试分析甲状腺功能亢进症的物质代谢异常。 4.试分析甲状腺功能紊乱的生化诊断。
脑外科20xx年疑难病例讨论年度总结
为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对脑外科疑难病例讨论分析总结如下：
1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。
2疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者 ，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
3、全科病例讨论：由护士长主持，全体护士参加，本科室内讨论的形式
4、本科疑难病例讨论由床位护士详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，提出诊疗过程中的困难。讨论参者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
5，再由责任护士将现有护理措施，存在问题介绍，其他人员进行补充发言。高年资，高职称的护士对病例的护理诊断，护理措施，护理中特别注意的事项，护理重点难点进行补充。护士长对护理过程中易出现的问题环节进行分析，查找原因，并提出预防预案及措施，并对讨论内容进行总结。
病例讨论1：低血糖症的发病机制 【讨论提纲】 1．血糖的来源与去路。
2．体内血糖的浓度是如何调节的？ 3．试分析低血糖症发病的生化机制。 4.低血糖时如何救治？
病例讨论2：糖尿病的物质代谢紊乱 【讨论提纲】
1．胰岛素分泌不足使糖代谢途径有何变化？糖尿病时出现高血糖与糖尿的生化机制是什么？
2．糖尿病时还会引起哪些物质代谢紊乱？试分析糖尿病时出现酮血症、酮尿症与代谢性酸中毒的生化机制。
3．1型和2型糖尿病的发病机制有何不同？ 4.如何预防糖尿病。
病例讨论3：急性胰腺炎的发病原因 【讨论提纲】
8术后保持呼吸道通常，注意给吸氧、吸痰等，防止肺部感染。
记录xxx
时间:________年____月____日
地点:______会议室或党员活动室 主持者:______ 记录者:______ 出席者:支部全体党员(详见点名簿)
列席:______(职务)、______(职务)……
缺席者:______(缺席原因，如学习、出差、生病、无故等) 会议主题:1、讨论支部工作报告
2、讨论通过预备党员______、______转正
______(主持人、书记):今天，我们召开支部全体党员大会，有____人出席，超过应到会人员半数，会议有效。今天我们还邀请______、______等几位同志参加，大家向他们表示热烈欢迎。今天会议是讨论通过去年支部的工作报告和讨论______、______同志的转正。下面让我来向大会做支部工作报告。
(书记做支部工作报告)
请与会同志酝酿，充分发表意见。
______(______):……
… … … … … …
[详细记录每位同志的发言]
______(主持人):刚才，同志们对我们的工作提出了许多宝贵的意见，我们会认真加以考虑，不断改进工作。接下来研究预备党员转正(记录详见《发展党员专用记录本》)。
会议到此结束。
时间：________年____月____日 地点：______会议室
主持：______ 记录：______
出席：支部全体党员(签名)
列席：______(职务)、______(职务)……
缺席：______(缺席原因，如学习、出差、生病、无故等)
会议主题：1、讨论支部工作报告
______(主持人、书记)：今天，我们召开支部全体党员大会，有____人出席，超过应到会人员半数，会议有效。我们还邀请______、______等几位同志参加，大家向他们表示热烈欢迎。今天会议是讨论通过去年支部工作报告和______、______同志的转正。下面让我来向大会做支部工作报告。 (书记做支部工作报告)
______(______)：……
______(主持人)：刚才，同志们对我们的工作提出了许多宝贵的意见，我们会认真加以考虑，不断改进工作。接下来研究预备党员转正。
(二)理论学习记录格式
会议主题：
学习《不断创新，与时俱进》
______(主持人)：我们一起来学习《xxx文选》中的几篇文章。下面请______同志带读。 要点摘录：
………………
______(主持人)：小谈学习后的心得
______(党员)：小谈学习后的心得……
______(主持人)：今天学习到此结束。
(三)民主生活会记录格式
缺席者：______(缺席原因，如学习、出差、生病、无故等)
会议主题：支部党员民主生活会
______(主持人)：根据组织安排，今天召开支部党员民主生活会，开展批评与自我批评，列席我们今天会议的有______(职务)………，上级党委也十分重视，特派______同志(职务)______同志(职务)参加。按照民主生活会的程序，我们事先于____月__日通过座谈广泛征求了党内外群众的意见，现把情况通报一下。
(通报征求群众意见情况，要详细记录)
接下来反馈上次民主生活会存在问题的整改情况：
下面，开展批评与自我批评，要求每一位同志都要发言。先从我开
始，……………………………………
______(职务)：………………………………………
………[与会党员要人人发言，要详细记录每位同志的发言]
______(党委参加人员)：………[作总结性发言]
______(主持人)： [作总结] ………
(四)支委会确定入党积极分子记录格式
主持：______(书记) 记录：______
出席：支委委员______……
会议主题：确定入党积极分子
______(书记)：我支部现有几位递交入党申请书的同志还没有确定为入党积极分子，分别是：______、______………等，今天召开支委会，研究确定入党积极分子，根据这些申请入党人的表现，请各位发表意见：
______(支委)：……………我同意把______、______同志列为本期的入党积极分子。[谈对这些入党申请人的政治、思想、工作、学习等方面表现情况以及本人意见]
______(支委)：……………
[每位与会支委都要谈]
______(书记)：综合大家意见，一致认为______和______同志比较突出，同意确定为入党积极分子。经研究，指定______和______[必须是正式党员]为______的培养联系人;______和______为______的培养联系人，同时报送党总支备案。
(五)支委会确定发展对象记录格式
列席：(负责考察入党积极分子的非支委的正式党员)
会议主题：确定发展对象
______(书记)我支部对入党积极分子______、______培养考察已满一年，今天，召开支委会，听取对他们的考察情况，请负责培养这几位同志的联系人谈谈一年来对他们的培养考察情况。首先请______、______同志谈对______同志的考察情况。
______(培养联系人)：……[谈对______同志一段时间来在政治、思想、工作、学习等方面的表现情况]
______(培养联系人)：…………
______(支委)：…………
[其他人员也可充分发表意见]
______(书记)：接下来大家谈谈对______同志的考察情况。
[记录与上者相同，每一位已满一年的入党积极分子都要谈]
______(书记)：现在请列席的同志退出，支委留下来继续开会。刚才，各位都听取了对入党积极分子的考察情况，我们现在要从中确定__位重点发展对象，请大家充分酝酿。综合每一位入党积极分子的考察情况，其中______、______表现比较成熟，我建议把这__位同志列为发展对象，大家有没有意见。
如没有意见，现在进行表决，同意______同志列为发展对象的请举手，放下;不同意的请举手，无(__人);弃权的请举手，无(__人)，一致通过(同意的超过半数，通过)。 …………[对每一位推荐对象进行逐一表决]
决议：经支委会研究通过，同意把______、______同志列为党员重点发展对象，上报党组织审批。
(六)支部大会吸收xxx员记录格式
列席：______(职务)……、入党积极分子______、______
会议主题：吸收xxx预备党员
______(书记)：今天召开支部党员大会，主要是讨论吸收xxx员，今天到会的正式党员有__人，超过半数，会议有效。我支部对入党积极分子______、______考察已满一年，经组织上严格审察，广泛征求党内外意见，并报党委(党总支)审核批准，认为基本成熟，可以发展，今天提交支部大会进行讨论通过。现在我们先讨论______同志的入党手续，下面先请该同志汇报自己的情况并宣读入党志愿。
(______宣读入党志愿书)
______(书记)：接下来请介绍人______、______介绍情况
______(第一介绍人)：…………………
______(第二介绍人)：…………………
______(书记)：下面我代表支委会向支部大会报告对______同志审查综合情况、______同志的经历、档案材料和外调材料，支部认为该同志………………[介绍综合政审情况]。接下来请与会党员充分讨论发表意见。
______(____)：……………………
……………
[与会人员要对申请人进行讨论，充分发表意见。可以指出申请人的优点、缺点，提出希望等]
______(申请人)：刚才大家对我提出很多中肯的意见，在此，向大家表示感谢。不管能否入党，今后………………[对大会的讨论情况表明自己的态度]
______(书记)：大家还有没有意见，如果没有，我们现在进行表决。在座有表决权的正式党员同意______同志加入党组织的请举手，放下;不同意的请举手，无(__人);弃权的请举手，无(__人)，一致通过(同意的超过半数，通过)。
表决结果：我支部现有正式党员__名，今天应到正式党员__人，实到__人，采用举手(或无记名投票)表决的形式，一致同意(__人同意，__人反对，__人弃权通过)该同志加入中国xxx。
______(书记)：接下来讨论______同志的入党
[程序同第一个，讨论两个以上申请人加入党组织时要逐一讨论，逐人表决，详细记录，不能简化] ……………
……………………
______(书记)：今天会议，我们通过接收了__位xxx员，请______同志(组织委员)把材料整理后及时报上级党组织批准。会议到此结束。
(七)支委会研究预备党员转正会议记录格式
会议主题：讨论预备党员______、______的转正
______(书记)：我支部有预备党员______、______预备期已满，现他们提交转正申请，今天召开支委会，研究他们是否能按期转正。先讨论______同志，请大家发言。
______(支委)：…………，我同意他按期转正。
…………
[每位支委都要发言，谈其预备期间的表现以及个人的意见等]
______(书记)接下来讨论______同志，请大家充分发表意见。
______(支委)：…………，我同意他按期转正…………
决议：经支委研究同意把______、______同志的转正申请提交支部党员大会讨论通过。
(八)预备党员转正支部大会记录格式
会议主题：研究预备党员转正
______(书记)：我支部预备党员______、______预备期已满，现他们提交转正申请，经支委会研究同意提交党员大会讨论他们是否能按期转正。首先讨论______同志的转正问题。
______(转正对象)：宣读转正申请书。
______(书记)：请入党介绍人介绍______同志预备期间的考察情况。
______(第一介绍人)：……………………，我同意他按期转正。
______(第二介绍人)：……………………，我同意他按期转正。
______(书记)：接下来请大家谈谈对他在预备期间的表现和意见。
______(职务)：…………，我同意他按期转正。
[记下每位与会者的发言]
______(书记)：大家还有没有意见，如果没有，我们现在进行表决。在座有表决权的正式党员同意______同志按期转正的请举手，放下，不同意的请举手，无(__人);弃权的请举手，无(__人)，一致通过(同意的超过半数，通过)。
表决结果：我支部现有正式党员__名，今天应到正式党员__人，实到__人，采用举手(或无记名投票)表决的形式，一致同意(__人同意，__人反对，__人弃权通过)该同志按期转正。
[预备党员表态]
______(书记)：接下来讨论______同志的转正问题。
[程序同第一个，讨论两个以上申请人加入党组织时要逐一讨论，逐人表决，详细记录，不能简化]
二.会议记录的要求
(一)会议记录一般包括两个部分
1.记会议的组织情况：写会议名称、次数，开会时间、地点，会议主持者、出席者、缺席者、列席者、记录者。
2.记会议的内容：这是会议记录的主要部分，写会议议题，与会者讨论发言、会议决议等。记录方法有两种：一种是摘要记录。讨论问题比较简单的会议，可以记报告了什么事情，讨论了什么问题，发言的重点、重要内容，通过了什么决议。二是详细记录。讨论问题比较复杂的重要会议，要把每一个人的发言，包括发言中的话都记录下来。对讨论过程中的不同意见，更要有言必录。这两种方法各有特点，哪一种会采用哪种记录方法，要根据会议的性质、目的、要求及讨论的问题来决定。
(二)会议记录应注意的几个问题
记录必须真实准确，符合发言者的原意，决不能任意增减或改变，特别是关键词语不能走样。摘要记录，一般是要在开会时认真记，过后不必整理。详细的记录，不仅在开会时认真记，会后还要加以整理。必要时还应经会议主持人审阅。
【病例讨论】产科麻醉 - 妊高症，HELLP，死胎
可乐雪碧
女，36岁，主因停经35周加2天，血小板减少3月，水肿加重1周，皮肤黄染1周，血压升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院
现病史：平素月经规律3-4/28-30天，末次月经2008-9-20.停经50天查尿妊娠试验阳性，孕期未定期孕检，3月前因间断刷牙轻微出血就诊于当地医院，发现血小板减少，初步诊断：
【摘要】目的 通过对肺结核病人X线胸片采用多向复核机制阅片，探索出一套科学实用、减少肺结核误诊及漏诊的方法。方法 分别收集我院自2007年1月-2008年12月疑诊为肺结核病人1200例（多向复核机制前）、2009年1月-2010年12月疑诊为肺结核病人1200例（多向复核机制后），回顾性分析误诊率、漏诊率，并进行比较。结果 采用多向复核机制方法阅片后，肺结核的误诊、漏诊率实施前后分别为、和、，二者比较p＜，有明显统计学差异。结论 X线胸片多向复核机制对减少肺结核误诊及漏诊率，提高X线诊断符合率，减少医疗纠纷具有非常重要的意义。
【关键词】X线 肺结核 误诊率 漏诊率
肺结核（pulmonary tuberculosis， TB）是我国乃至全球严重危害人类健康的主要传染病之一，是全球关注的公共卫生和社会问题。而涂阴肺结核的确诊由于结核病的多样性和复杂性，仍是世界难题，容易发生误诊、漏诊。为了减少常规胸片对肺结核误诊、漏诊，我们建立X线胸片多向复核机制后，明显减少了对肺结核的误诊、漏诊，同时对减少医疗纠纷也具有非常重要的意义。
1 一般资料
2007年1月-2008年12月组（以下简称A组），我院放射科疑诊肺结核病例1200例，男性685例，女性515例，年龄最大者87岁，最小者7岁，平均年龄岁，男/女为；2009年1月-2010年12月组（以下简称B组）1200例，男性697例，女性503例，年龄最大者82岁，最小者5岁，平均年龄岁，男/女为。两组在年龄、性别、男/女构成比无明显差异，具有可比性。
2 方法
上级医师复核制：放射科医师主治医师副主任医师主任医师科主任。上级医师与对应的下级医师负责复核，放射科主任最后把关，并负责疑难病例复核，必要时组织科室阅片会进行集体讨论会诊。
副主任以上医师间交叉复核制：副主任以上医师间每周定期采用交叉方法复核胸片。
临床医师实时复核制：肺科临床医师通过PACS系统对自己主诊患者的图像、报告等资料进行实时查阅，有疑问时请肺科主任审阅，必要时请放射科主任复审。
放射、临床集体病案讨论复核制：每周五下午放射科医师与肺科临床医师（5人以上）对本周涂阴肺结核患者及疑难病例进行集体讨论。重点是涂阴肺结核及X线表现不典型肺结核、结核复发或在治疗过程中病灶恶化，需要与肺部其它疾病鉴别时，与临床医生一起讨论会诊。
对疑难病例全部进行追踪随访，重视其他检查结果，有明确诊断时组织科室讨论会，提高全科的诊断水平。
多向复核机制流程图
有下列情况者建议及时作CT或纤支镜检查以明确诊断：
临床高度怀疑肺结核而X线胸片表现正常或肺纹理异常改变者。 转贴于
线胸片显示肺部肿块、肺门影增大等需进一步明确诊断者。
肺部病灶经抗感染治疗，症状不缓解、病灶无吸收甚至加重者。
胸水或胸膜增厚掩盖，需要检查肺内病变者。
胸片不能明确肺结核是否存在活动性或空洞者。
统计学处理
采用软件包进行单项分类的方差分析，p＜，为差异有统计学意义
3 结果
2007年1月-2008年12月X线胸片多向复核机制采用前，我院疑诊肺结核病人1200例； 2009年1月-2010年12月X线胸片多向复核机制采用后，我院疑诊为肺结核病人1200例；通过比较采用多向复核机制前后效果，发现肺结核的误诊率及漏诊率分别为、和、，前后比较，p＜，有明显统计学差异，见表1。
采用X线胸片多向复核机制后，1200例疑诊为肺结核病人及时发现、诊断提示并转诊、确诊肺癌3例，其他肺部疾病45例。为患者及时诊断和治疗获得了宝贵时间，有效避免了医疗差错及医疗纠纷的发生。
4 讨论
由于肺结核起病缓慢、病程迁延，临床表现缺乏特异性，而被医生误诊为其他呼吸道感染性疾病。如以发热、咳嗽、咳痰为主要表现时，易误诊为支气管肺炎或间质性肺炎，抗感染治疗无效后开始疑为肺结核；咯血量大时易误诊为支气管扩张；咳浓痰、X线片提示空洞及液平者，易被误诊为肺脓肿；而影像学检查提示肺部有结节者易被误诊为肺肿瘤。
对痰菌检查过分依赖 痰找抗酸杆菌是确诊肺结核的重要手段，但合并其他致病菌感染时，痰菌检查常出现假阴性，感染控制后才可转阳。国内李国俊等[1，2]132例痰菌涂片阳性肺结核病例中其中55例为假阳性肺结核患者，误诊率高达41．7％。所以我们认为无论痰涂片是阳性还是阴性，必须要常规影像学检查。
肺结核的诊断主要依靠临床表现、胸部X线检查及细菌学鉴定，其中细菌学鉴定有确诊意义，但活动性肺结核病人中痰菌阳性率小于30%，因此影像学检查被认为是肺结核诊断中重要的检查手段。但随着新发肺结核病例不规则治疗和抗生素的滥用，临床上不典型肺结核病例逐渐增多，致使X线胸片容易出现误诊、漏诊。特别是把肺结核误诊为肺癌、肺炎，肺结核患者合并肺癌而被漏诊者，容易引起患者误解和不满，引发医疗纠纷。
误诊、漏诊主要原因有[3]：肺结核合并肺癌患者因肺结核病灶本身多样化，常合并结核球、不典型肺炎及肺门纵膈淋巴结肿大等，容易掩盖肺癌病灶造成误诊、漏诊。张华权等[4]对2例肺结核癌变X线误诊分析认为，常年不愈合的肺结核可以转变为瘢痕癌，虽然很少见，我们往往容易忽略，不够重视，这是我们误诊漏诊的主要原因。国内学者报道，老年肺结核、不典型肺结核及矽肺合并肺结核等[5-7]易发生误诊和漏诊。
自我们采取X线胸片多向复核机制后，没有发生过重大的误诊及漏诊，我们认为，通过建立X线胸片多向复核机制，能有效减少对部分合并肺癌和其他肺部疾病患者的误诊、漏诊，提高肺结核诊断和鉴别诊断的准确性。同时我们认为建立X线胸片多向复核机制，放射科医师及肺科医师医疗安全意识明显加强，有效减少了肺结核的误诊及漏诊率，业务水平得到明显提高。对减少医疗纠纷也具有非常重要的意义。临床上对于“肺部感染”而抗感染治疗病情无缓解或疗效不满意者，应想到结核的存在，结合常规做结核菌素试验、查结核抗体及留痰查结核杆菌及培养等。同时进行多次X线胸片复查，动态观察X线胸片的变化，是减少误诊、漏诊的重要措施。
参 考 文 献
[1]朗俊英.菌阴肺结核的临床误诊分析，内蒙古医学杂志，2010，42（5）：611-612.
[2]傅全球，彭扬风.老年肺结核误诊26例分析，现代中西医结合杂志，2010，19917):2173-2174.
[3]马辉.基层肺结核漏诊、误诊15例原因分析，中外医学研究，2010，8（12）：173-174.
[4]任泽元，张敏，杨为.矽肺及矽肺结核发生肺癌漏诊误诊的病例分析.中国防痨杂志，2010，23（6）：1928.
[5]李国俊，林宪和，张子胜.132例痰菌涂片阴性肺结核误诊率分析.中国防痨杂志.2007，10(29):124.
、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。
、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。
、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。
、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。
、术前讨论程序
患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。
患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。
医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。
全科讨论
主持人总结。
xxx实习医师：患儿出生后即出现腹部胀满、呕吐，呕吐可能为肿物压迫胃肠道所致不全梗阻，而肿物可能为先天性的或在出生前就已经存在，小儿上腹部肿瘤最常见为；（1）肾母细胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母细胞瘤，该患儿B超检查提示为混合性肿物，与双肾无关，可排除肾母细胞瘤。治疗应积极准备手术治疗，切除畸胎瘤，解除其对胃肠道的压迫。以便改善患儿的吮奶及营养状态。
xx住院医师：患儿腹胀、呕吐为最突出的症状，体查发现上腹巨大包块，质中等，表面不光滑，活动差，婴儿上腹肿物除上面讲过的“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“胆总管囊肿”、“肝包虫”、“胰腺囊肿”等，B超及CT已排除“肾母细胞瘤”及“肝母细胞瘤”、“胰腺囊肿”等，“胆总管囊肿”虽可以巨大，但患儿缺乏黄疽表现，（即腹痛、腹部包块、黄疽“三联症”），B超、CT也不支持，故应该排除，首先考虑“腹膜后畸胎瘤”,治疗方面宜早期手术，以减轻对消化道的压迫。
xxxx住院医师：同意以上医师的分析，肝包虫的可能性几乎没有，因包虫病虽是我省广泛流行的寄生虫病之一，但患儿受感染的途径只有胎盘，即使通过胎盘在宫内感染，患儿才个月，那么以包虫囊肿每年平均生长4cm的速度来计算，根本不可能长那么大，故可不考虑。胎内形成的多囊肝可以考虑，但超均未见肝脏有什么异常，故也可以不考虑，同意“腹膜后崎胎瘤”的诊断，患儿呕吐时间较长了，应注意复查及纠正血清离子及酸、碱平衡紊乱，补足够的液体，必须尽早手术治疗。
xxx主治医师：这样小的婴儿腹部巨大肿块尚未遇见过，若无B超和CT辅助诊断，要确定诊断是十分困难的，因为要考虑的东西很多，如“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“肝多发性囊肿”、“多囊肾”、“海绵肾”、“胰腺实质性肿瘤或囊肿”、“腹膜后畸胎瘤”等，根据B超和CT检查，首先还是应该怀疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家积极准备手术治疗意见。
xxx主治医师：患儿出生才个月，进行性腹胀、呕吐，腹胀是因为腹内肿物逐渐长大，随之产生胃肠压迫症状，患儿发生呕吐，因患儿呕吐颇繁，怕误吸而发生化
学性肺炎，故原定的较有意义的上消化道乃至全消化道气钡造影不能进行，上腹肿物除大家说过的外，还可以有“胃囊状淋巴管瘤”、“肠系膜囊肿”等，胃囊状淋巴管瘤我们已遇到过几例，可以很大，多房，壁也可以钙化，因检查欠完备，故尚不能排除，而肠系膜囊肿活动度一般很大，光滑，对胃肠道产生压迫症状者较少，还是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次还有腹膜后神经母细胞瘤也可有不规则钙化，但质地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，肠壁漫润转移，否则一般不会产生肠道梗阻症状，本人目前考虑：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊状淋巴管瘤。因患儿呕吐频繁，已不能进食，故应在积极支持的同时尽快手术治疗。
xxx医师：以前外科接触少，婴幼儿更少，对小儿腹部肿瘤知之甚少，本人曾从事B超诊断工作多年，从B超分析，混合性包块，有2个囊，分别为79 >
xxx主治医师：患儿入院前50天就出现进行性腹胀且伴呕吐，出现症状时小儿出生25天，推测肿物在出生时就已存在。B超揭示为混合性肿物，见有不规则钙化。这就说明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤组织来自三个胚层，可有牙齿、骨头、
毛发等，骨质可以在x线片上显示，因不成熟，故为不规则钙化，腹内钙化还可见于胎粪性腹膜炎，胎粪从穿孔之肠管中溢于腹腔内形成钙化，且可使肠管粘连成团，产生梗阻症状，也可发热，但x线腹部平片无肠管被肿物推挤至右下腹和粘连迹象，且胎粪性腹膜炎患儿吐出为绿水，本例患儿以呕吐吮入的乳汁为主，不像小肠完全梗阻的表现，所以胎粪性肠梗阻墓本可以排除，可见钙化的还有腹膜后神经母细胞瘤，但多见于2岁以上的小儿，且多质硬，十分固定，一般不会到上部的中问部位，也多不发生肠道梗阻症状，就崎胎瘤而言，俄尾部、纵隔多见，其次为腹膜后。较少见有肝、脑、胃等部位的畸胎瘤，此例为男婴，卵巢畸胎瘤当然可排外。那么，最大可能为腹膜后崎胎瘤，做全消化道气钡造影有一定帮助，但患儿不能耐受，且有导致吸入性化学性肺炎之可能，故应积极准备手术探查，争取完全切除和解除肠道梗阻。
xxx医师：在墓层医院从未见过如此小的婴儿腹内有这么大的肿块，是一次很好的学习机会，在疾病的诊断中，首先应考虑常见病，故同意以上各位医师的分析，畸胎瘤的可能性大，应尽早手术治疗。
xxx医师：同意上述分析，赞成手术治疗，本人在墓层医院工作，从未遇见过，不失为一次学习良机。
xxx教授（总结）：就该婴儿腹部肿瘤的诊断及治疗，大家发表了很多很好的意见，涉及多个方面，是一次互相学习和交流的好机会，现谈一下个人的看法，供进一步讨论和诊治参考。
患儿个月，入院前50天（即出生25天）。家长发现患儿腹部进行性膨隆。伴呕吐，吐出为所吮乳汁，因无吐“绿水”史，且大便正常，故肠道本身肿瘤的可能性不大，而呕吐等不完全性梗阻的表现多考虑来直外源性压迫。体查时发现腹部巨大肿物，表现不光滑，有轻度触痛，较为固定，婴幼儿上腹部肿物来源较多的是：
关键词：师生互动；中医内科；教学改革
1师生互动法教学在中医内科教学中的应用
师生问答法
师生问答法，即老师提问，学生回答。这是最常见的一种教学方法。通过师生问答的方式，调动学生的积极性，激发其质疑、思考、接受新知识的热情，避免灌输式教学，提高课堂授课效率。比如在讲授“感冒”的过程中，提问：同学们有谁得过感冒？，同学们感冒后都有什么症状？，感冒吃什么药了呢？，同学们用哪种感冒药效果好啊？，有谁用过汤药治疗感冒？用的什么方子？经方还是时方？等等。学生的答案有维C银翘片、藿香正气水、桂枝汤等，通过这些答案引出风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等多个知识点，在讲课过程中系统全面且重点突出的给予讲解，使学生印象深刻，掌握灵活。师生问答法简言之即抛砖引玉，通过提问学生生活中常发生、常遇到的现象及问题，激发学生的学习兴趣，将学生带入本次课堂教学的重点内容中，使其在授课过程中能集中精力学习，从而提高学生的知识掌握度，提高课堂授课效率。
病例讨论法
病例讨论法，是指以典型病例作为教学材料，结合教学主题，透过讨论问答等师生互动的教学过程，让学生了解与教学主题相关的理论，并使学生具备实际运用能力的教学方法。麻春杰等［5］研究发现，学生认为案例教学法在中医内科教学中应用很好的占，较好的占，一般的占，满意度达。我们将病例讨论法引入中医内科课堂教学中，围绕课堂教学理论中的重点掌握部分，选择适合学生实际情况的典型病例，难易适中、拉开层次、层层递进。比如，讲授“胃痛”时，先选取一例饮食伤胃的典型病例，组织学生讨论，辨证论治，引导其掌握饮食伤胃的理法方药。再进一步选取一例兼夹证典型病例，如饮食伤胃合并肝气犯胃证，组织学生讨论，使其认识到临床诊疗的复杂性、多元性，开阔思路，以课本为本，但不拘泥于书本理论。如上所述，病例讨论法不仅有利于学生掌握最基本的知识，而且能增强学生分析问题、解决问题的自信心。更为重要的是，通过实际病例的引导，教会学生在临床实践中巩固并提高理论知识，学会理论指导实践，从而提升学生对中医的浓厚兴趣。
课后答疑法
课后答疑法，即本节内容讲授完之后，给学生留出一定的答疑时间，请学生围绕讲授重点内容提出疑问，教师进行答疑，帮助学生解决遇到的实际问题。如讲授“咳嗽”过程中，有位同学正在罹患咳嗽疾病，提出病例式问题，课堂上现场组织学生望闻问切，辨证论治，讨论理法方药，最后总结学生意见，并给予分析指导，拟定中药处方，嘱其按方服用。下次课时该同学述咳嗽明显好转，使大家对中医内科学习兴趣高涨。通过课后答疑法，解决学生的疑问，教给大家实际运用课堂所学知识，使学生真正掌握了中医内科这门临床学科的理论知识。
教学法
PBL（problem-basedlearning）教学法，即以问题为基础的教学模式，是在教师指导下，以问题为导向，鼓励学生通过自学、互相协作和集体讨论来分析与解决问题，从而学习相关知识的教学方法。孙有智等［6］研究发现，PBL教学法应用于《方剂学》教学中，在学习兴趣激发、新知识获取、自主学习能力培养、思维能力培养等方面均显著优于传统的课堂讲授法。笔者将PBL教学法引入中医内科课堂教学中，在每个系统疾病讲授完成后，选取一个典型临床病例，将同学们分为几组，组织大家现场讨论，辨证论治，并各组记录一份全组讨论认可的诊断及中药处方，教师现场阅卷，和同学讨论答案。此教学法可调动同学积极参与，加强学生对各个疾病间线性联系的认识，模拟临床诊疗，深受同学们的广泛推崇。
平台教学法
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