护理查房记录单书写范文(通用6篇)

护理查房记录单书写范文 第1篇

【关键词】 跨科护理查房；护士；综合素质；应用；影响

随着医疗水平的提高和专科护理的不断发展，传统的科内护理查房越来越不能适应护理的需要，当病人合并有非专科的病症时，往往就暴露出专科护理人员知识的不足和护理上的缺陷。我科自2006起针对特殊病人在护理查房时申请会诊，这样不仅充分发挥了其他科室的特点和优势，也弥补了本科室的局限和不足，既让其他科室护理骨干有展示护理方法和技术的机会［1］；同时也提高了本科室的临床护理质量，让病人真正受益。现报告如下。

1 资料与方法

一般资料

我科自2006起每月组织1次科内大查房，不定期组织小查房，遇有疑难、重危病人随时查房，共查房24次。从2006年元月起总结并改进查房形式，在原查房的基础上申请相关科室护理会诊实行护理会诊查房，共查房22次。

方法

跨科护理查房

病例选择

由责任护士选定具有合并症的疑难病例、危重病人，特别是合并有多种疾病、护理上感到有矛盾或感到棘手的病例。提前1 d～2 d通知本科人员，并写好会诊申请单通知相应科室并确定查房时间。

参与人员的准备

相关科室派1名护理骨干或护士长参加查房总过程，要求本科室60%人员参加。

查房程序和步骤

由护士长主持，依据护理程序进行。①护士长说明查房的目的；②责任护士针对一个病例，详细介绍病人情况、病情、阳性体征、治疗、护理诊断、实施措施、效果；③护士长带领大家查看病人并指定一人查体；④指出已解决的护理问题及现存的护理问题，需要解决的护理问题；⑤会诊科室提出与她们科室相关的护理诊断及措施；⑥护士长总结在此次护理会诊查房中反映出的问题恰恰是我科最容易忽略的问题，在进行综合分析后制订出更加完善的护理计划并立即督促实施；⑦有查房过程均有详细记录。

效果评价

①通过自行设计的问卷，评价查房形式对护士综合素质的影响。调查本科室护理人员18名（其中本科生3名，大专生12名，中专生3名），外科室护理骨干10名。共发出调查问卷28份，收回有效问卷28份，回收率100%。对以往的传统护理查房与现在的跨科护理查房对护士综合素质进行比较。②通过调查被查房过的病人，以问卷调查的方式调查不同查房形式的病人及家属对护理服务的满意度，分为满意、基本满意、不满意。共发出调查问卷46份，收回有效问卷46份，回收率100%。

2 结果

（见表1、表2）表1 不同查房形式对护士综合素质的影响比较 人（略）表2 不同查房形式的病人及家属对护理服务的满意度例（略）

3 讨论

护理会诊查房弥补了专科护理的缺陷，与科内护理查房相比较，因为有了外科室人员的参与，既能督促本科室护理人员不断学习和总结经验，又能使本科室人员花更少的时间学习到专科以外的知识并直接应用于临床，从而提高护理质量［1］。通过护理会诊查房既能开拓了视野且也能够解决临床实际问题，也间接地提高了护士发现问题、分析问题和解决实际问题的能力，从而提高了护士的整体素质［2］。通过护理会诊查房，其他科室的骨干将疾病的最新护理研究成果或动态介绍给大家，既丰富了查房内涵也拓宽了本科护士的知识面［3］。通过护理会诊查房，更加完善了专科护理以外的文件书写，使书写更细致更具体更全面，更为病例提供详细的法律依据。通过护理会诊查房，病人及家属对护理服务满意度明显提高，现在每月的护理质量检查病人的满意度每次都在95%以上。

【参考文献】

［1］王菊芳，张茹英.护理查房中存在的问题及其对策［j］.护理研究，2003，17(8)：986987.

护理查房记录单书写范文 第2篇

护理查房范文模板 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序）

①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c. 鼻部外形及有无压痛 d. 口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直 b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c. 气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a. 胸廓呈椭圆形，有无异常改变

护理查房记录单书写范文 第3篇

护理业务查房记录 查房种类 1、个案护理查房 2、护理教学查房 3、护理业务查房（请选择） 4、 查房的目的及要解决的问题掌握动脉狭窄的相关理论 掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理 主持人李军芳查房时间3月21日 病人姓名王小林年龄54性别男诊断 外周动脉狭窄 参加人员 主持人：今天我们进行外周动脉狭窄的护理查房，主要了解一下掌握动脉狭窄的相关理论，掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理。 主要病情：（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、排泄、活动情况、主要辅助检查的阳性结果、合并症等对病人的评估，责任护士八知道） 患者王小林，男性，54岁，发现右上肢乏力三月，三月前自觉右上肢乏力皮温低，自摸脉搏弱，无疼痛麻木等不适，与3月14日自行步入病室测量生命体征： 体温°脉搏83次/分呼吸20次/分血压左侧120/62mm汞柱，右侧测量不出。来时患者神志清楚，精神食欲好，夜间睡眠好，大小便正常，听诊呼吸清，听诊心脏无杂音，既往无任何疾病，无过敏史，患者有吸烟史，每日2包。

治疗方案：（主要用药和治疗措施的目的、手术名称和日期） 阿司匹林100毫克1/日 波立维75毫克1/日 瑞舒伐他汀10毫克1/晚 血栓通500毫克静点 3月16日行冠状动脉及锁骨下动脉造影术结果显示： 右侧头臂干动脉近端隔膜样狭窄80%，同台头臂干放入支架一枚。患者右侧上肢皮肤温度正常。右侧可以测量出血压。 个性化的护理计划：（生理、心理、经济、文化、医保、社会、家庭支持等综合因素） 1.给予心电血压监护。 2.触摸桡动脉波动情况，观察有无出血肿胀。多饮水，约1500-2000毫升， 促进造影剂排出。 3.定时解压。 4.低分子肝素钙4100皮下注射。 5.保持情绪稳定。 6.保持大便通畅。 主要护理问题及护理措施：（病情观察要点、高危因素评估及措施、健康指导和康复训练等责任护士六位一体的职责） 焦虑护理措施 1、建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，不限制患者发泄焦虑的合理行为。 2、提供舒适的环境，减少与有焦虑情绪患者的接触，避免焦虑情绪的传播。

护理查房范文模板 时间：2014年7月28日 地点：护士办公室 题目:高血压病的护理 主持人：护士长欧阳连秀 参加人数：秦晓燕主任欧阳连秀吴妙艳何秀女姜苗蒋欢伍芳邹灵觉夏丽华 一、查房目的 护士长：今天组织大家进行教学查房其目的有二： 第一.发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理。 第二.加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫。 二病史汇报 现病史：黄贵香，女性，68岁，汉族，已婚，退休。患者自述反复头晕，头痛10余年，一直服用“北京降压0片”降压治疗，血压控制尚可，近一个月由于情绪激动，头晕，头痛加重，测量血压高达168/100mmHg。为求进一步治疗，门诊以“高血压病”收住入院。 三、床边问诊，查体 患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。体温度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。

四、健康指导 责任护士姜苗：黄奶奶您好，根据病情为你简单做个健康指导，对你今后健康生活有所帮助。 1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多长两年寿。饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。 2、膳食限盐：人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。减盐窍门：①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸。③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。 3、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。，通常掌握：倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。 4、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。 5、应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。 6、出现头晕头疼，恶心呕吐，心悸、胸闷、心前区疼痛，视物模糊，四肢发麻等症状时，应及时去医院就诊。 五、操作示教 协助病人服用口服药

护理查房记录单书写范文 第4篇

护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有

无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。

②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上 -左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿 有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起 或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征： a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露， 一般看不到肠型及蠕动波等

护理查房记录单书写范文 第5篇

【摘要】 目的 探讨三级护理查房在临床中的应用效果。方法 按照三级护理查房对象、参与人员、时间与形式等相关要求，在科室开展三级护理查房。结果 提高了护理质量、护士的临床专业水平和病人的满意度。结论 三级护理查房对提高整体护理质量有一定的促进作用，值得进一步推广应用。

【关键词】 三级护理查房 临床护理 应用

随着医学模式及健康观念的转变，人们对健康服务提出了更高的要求[1]，对护理工作也提出了更新的标准。我科于2009年开展了三级护理查房，组成了初级责任护士—护理组长（高级责任护士）—护士长的一条三级护理查房管理连锁，在临床工作中发挥了重要作用。现总结介绍如下：

1 对象

本科展开床位42张，护理人员13名，其中护士长1名，高级责任护士1名，护理组长3名，责任护士8名。

2 具体操作方法

护理查房与三级护理查房的区别 传统的功能制护理查房模式中，护理行政查房侧重于检查病区的规范、统一，护理业务查房侧重病情的处理[2]。而三级护理查房主要是通过三个层次护理人员职责连锁的管理查房，是评价护理程序实施效果最基本、最主要的方法。

三级护理查房管理的形成 参照《广东省护理工作管理规范》中的要求，共同制订了我院《三级护理查房规范(暂行)》，对三级查房的对象、时间、人员要求、形式与内容、书写格式等内容进行了规范。

职能分工 运用人力资源管理思想，以被管理者的综合情况来安排最合适的工作，提高护理质量。我们根据实际能力和需要，采取职称与能力相结合的分工方法，促进了查房质量的提高。

查房方法

初级责任护士查房 初级责任护士每天对所管床病人按护理程序查房1次或2次，随时修订护理诊断，落实相应护理措施，向病人进行健康教育。

护理组长查房 每日组长带领初级责任护士对本组病人查房1次或2次，查房时由管床护士汇报病情及护理情况，对该病人的护理措施提出指导性意见。

护士长查房 每周1次或2次，重点为本科危重、疑难、一级护理病人，查房时由管床护士或组长汇报病情及护理，护士长通过查体了解护士护理病人的情况，了解病人反馈，基础、专科护理，健康教育是否到位，护理记录与实际是否相符，最后由护士长对查房发现的问题分析讲评，指导组长及管床护士护理工作。

查房记录 上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或措施，由下级护士将其中的客观情况记录在《护理记录单》上，并注明“护士长××查房”、“护理组长××查房”等，查房者及记录者签字，并根据上级护士查房时的要求实施护理。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前1d、术后3d的病人要求有三级护理查房记录，由责任护士或责任组长书写，要求体现专科护士或护士长、护理组长的指导意见，并签名。查房后上级护士的要求可以书写在《临时、长期护嘱单》上，班班落实。

3 查房内容

常规评价性三级查房 评价初级责任护士运用护理程序的能力，评价护理组长对初级责任护士在护理程序方面指导落实情况。护理诊断的准确性、全面性，护理措施的切实可行和具体落实的情况，并对护理效果进行评价，了解病人健康教育掌握程度，从而改进护理方法。

业务指导性三级查房 针对性地选择科内危重、疑难、病情复杂且有临床教学意义和实践指导意义的病例作为查房对象。初级责任护士认真汇报病情、组长对护理程序步骤逐一进行讲评，分析病人的心理问题，讲解专科护理及健康教育应该注意的问题，确立护理问题及护理措施的实施。护士长进行必要的提问，对重点问题提出讨论，最后进行讲评、总结。

护理查房记录单书写范文 第6篇

我院有开放床位85张在编护理人员568人其中护士56人护师165人主管护师1人副主任护师1人病床与护士之比为1∶.55。资料收集;资料来源为6年7月～7年1月护士长夜查房156次其中发现问题9例。对9例护士长夜查房时发现问题的原因进行分析。

结 果

护理问题的分类与原因见表1。

护理问题的分布:查对不规范、护士应急能力差主要发生在内科无菌操作不严、仪表不整主要发生在外科而急诊科主要是负责对急危重病人的抢救经过近年的急救知识和技术操作的模拟训练、考核达到人人过关因此急诊科夜班护士问题较少;外科因大部分科室都有ICU或加强病房夜班护士人值班若遇危重病人抢救、疑难操作人互相协作完成但因外科工作量大护理人员随意性大无菌操作不到位、护理记录不规范;而内科大多都是一个人值班尤其心内科、呼吸科、神经内科若遇个病人同时抢救就感到力不从心手忙脚乱。针对这些问题从8年1月开始护理部要求大内科夜班增加1名值班护士尤其心内科、呼吸科、神经内科必须个护士值班病房护士长排班时做到新老搭配合理排班确保抢救病人顺利进行及时处理突况保证病人安全提高夜间护理质量减少护士工作超负荷现象减轻夜班护士的心理压力[1]。名护士值夜班确保了长期医嘱查对及时安全符合查对要求。

不同学历、职称与护理问题:夜班护士出现问题主要以年轻护士比例较大安全意识差临床经验不足应急能力差记录不规范。作为护理管理者在班次和科室人员的安排上应按职称、能力等分层次上岗特别是ICU、加强病房、急诊科等重点科室要建立培训后准入制度。根据患者的实际需要安排各个班次、各个时段的护理力量将分层次使用护理人员落实到各个时段实现高年资护师对低年资护士及时、有效的技术指导及质量把关[]使低年资护士迅速成长起来。鼓励低学历和低职称的护士参加各种形式的学习及规范化培训以提高业务素质和经验成为有分析问题和理解能力的护理人员[]。

问题分析与管理对策